*가족 및 다학제 팀 면담과 직접적인 외상성 뇌손상 환자 관찰을 종합하여 환자의 신경행동증상을 신중하게 정의하고 특성화하는 것이 중요함. (INESSS-ONF-C)

• 주호소와 의식상태, 인지, 정서, 행동, 감각운동신경계 증상을 파악하고 그에 따른 포괄적인 기능적 상태를 파악
• 의식과 인지 관련하여 외상 당시 Glasgow coma scale (GCS) 점수를 확인
• 각 문제 목록 (Problem lists)의 발생일시, 기간, 강도 등
• 외상 후 발생한 의학적 상태 (예 : 발작, 감각 운동 변화, 내분비기능 장애, 통증, 수면/각성 장애) (INESSS-ONF-C)
• 외상 후 환자의 심리적 반응/ 대처 유형, 인지기능 상태, 사회/경제적 변화, 불안, 초조, 우울증 등 새로 발병한 정신 건강 장애, 약물의 영향 (INESSS-ONF-C)
• 급성기 후 외상성 뇌손상 환자의 신경행동증상이 예상대로 호전되지 않거나 악화되는 경우, 전문적인 평가를 실시하여 신경행동 증상을 동반 질환 또는 약물 부작용의 증상과 구별하는 것이 필요함 (INESSS-ONF-C)
• 물질 오남용 동반 여부
• 골절, 내부장기손상, 말초신경 손상 등의 외상관련 동반 손상
• 수술 부위 관련 부작용 및 합병증에 대한 기록 확인과 관찰
• 이동성 (Mobility) 평가

• 수상의 원인이 된 생체역학적 기전, 강도, 심각도 (환자로부터 혹은 목격자로부터 정보를 얻을 수 있음)
• 의식상실(LOC) 혹은 의식 변화(AOC)의 여부 및 기간
• 외상 후 기억상실 (PTA)의 여부와 기억 상실의 기간 (Period of amnesia) ; Galveston Orientation and Amnesia Test (GOAT) 활용
• 외상 후 인지 기능 회복 단계 ; Rancho Los Amigos Scale 활용
• 치료 과정; 내외과적, 재활의학과적으로 현재까지 진행된 치료과정에 대해 자세히 평가.

• 수상 전 환자의 인지 기능 상태
• 수상 전 환자의 물질 (술, 마약, 담배, 약물 등)의 이용력
• 수상 전 질병력 (심혈관계, 당뇨, 암, 뇌졸중, 관절염, 고혈압, 신경계질환, 알러지 여부, 고지혈증, 고호모시스테인혈증, 두통 등)
• 동반질환, 위험인자 (재활 과정에 영향을 줄 수 있는 질환 포함)
• 수상 이전 수술 및 외상의 과거력
• 수상 이전 과거부터 잔존하던 장애와 원인질환
• 생활습관, 심리적 상태

• 직업, 병전 성격, 교육연한, 경제상태, 종교, 여가, 성생활, 법적 문제
• 가정환경 및 생활환경 (주거지, 가옥구조 등)
• 가족 및 교우관계, 동거인
• 사회적 지지

• 가족 구성원의 병력, 유전적 질환여부, 가족지지 체계
• 환자의 부모 형제의 사망 시기 및 원인, 비슷한 질환의 유무 (심혈관계, 당뇨, 암, 뇌졸중, 관절염, 고혈압, 신경계질환 등)
• 환자 동기, 주변 지원, 인지기능 [자기 인식 (self-awareness), 실행 및 기억력 등] 평가

• Brain Injury Medicine: Principles and Practice 2012 (Nathan D. Zasler MD et al)
• Ontario Neurotrauma Foundation (ONF) 뇌진탕/경도 외상성 뇌손상 가이드라인 3판

• 1. 이름 :
• 2. 나이 : 세. 성별 : (남 / 여)
• 3. 키 : , 체중 : Kg
• 4. 보험유형 :
• 5. 우세손 : (Rt / Lt)
• 6. 주 간병인 : (), 주 의사결정인 : ()

• 1. 주호소 :
• 2. 뇌손상 발생 시점 : 년 월 일
• 3. 수술일 : 년 월 일
• 4. 의식상태 :
  
  - Mental status :
  - 3-step obey(), T/P/P(//)
  - GCS score (수상시점:, 의뢰시점:)
• 5. 포괄적 기능적 상태 :
  

  	독립적	최소도움	중등도도움	최대도움
  식사하기
  개인위생
  목욕하기
  용변처리
  옷입기
  배뇨/배변 조절	/	/	/	/
  이동

  
  
• 6. 식이 평가 :
  
  - 현재 유지 중인 식이 종류()
  삼킴곤란 (유/무), 사레 걸림 (유/무)
• 7. 언어 평가 :
  
  - Aphasia ( + / - ) Dysarthria ( + / - )
  - Comprehension ( + / - ) Fluency ( + / - ) Repetition ( + / - ) Naming ( + / - )
  - Reading ( + / - ) Writing ( + / - )
• 8. 운동성 :
  
  - Head control(), Roll over(/)
  - Sitting balance static/dynamic( / )
  - Standing balance( / )
  - Gait :
• 9. 보조기 및 의지 : ()
• 10. 기타 문제목록 :
  
  - 내과적 :
  - 외상 및 외과적 :
  - 신경학적 :
  - 정서적 :
     불안, 초조 증상 : ( + / - )
     우울 증상 : ( + / - )

• 1. 수상 원인 및 가전 :
• 2. 의식 상실(LOC) 혹은 의식 변화(AOC)의 여부 : ()년
• 3. 외상 후 기억상실(Post traumatic amnesia) : (Y / N)
  - 외상 후 기억상실 기간 :
  - Galveston Orientation and Amnesia Test (GOAT): ()
• 4. 환자의 수상 후 인지 기능
  
  Rancho Los Amigos 인지기능척도 : Level()
• 5. 수상 직전 환자의 의식 상태 및 물질 섭취력 (술, 약물 등)
  
  (
• 6. 수상 후 주요 치료 과정
  
  (

• 1. DM/HBP/Tbc/Hepatitis (///)
• 2. Operation History ()
• 3. Seizure History ()
• 4. Medication History ()
• 5. Allergy ()
• 6. Smoking (), Alcohol ()
• 7. Family History :

1.직업:	7.성생활:
2.병전 성격:	8.법적 문제:
3.교육연한:	9.주거지:
4.경제 및 재정 상태:	10.가옥구조:
5.종교:	11.동거인:
6.여가 및 취미:	12.주 보호자:

• Bayley M, Swaine B, Lamontagne ME, Marshall S, Allaire AS, Kua A, Marier-Deschênes P, et al. INESSS-ONF Clinical Practice Guideline for the Rehabilitation of Adults with Moderate to Severe Traumatic Brain Injury. Toronto, ON: Ontario Neurotrauma Foundation, 2016.
• Ontario Neurotrauma Foundation (ONF) 뇌진탕/경도 외상성 뇌손상 가이드라인 3판
• Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD. (Eds.). Brain injury medicine: principles and practice. Demos Medical Publishing. 2012.

Pittsburgh Sleep Quality Index는 수면의 질을 평가하기 위하여 개발되었으며, 9문항으로 구성되어 있고, 점수는 최소 0점에서 최대 21점이 가능하다. 0~5점은 아무 이상 없음으로, 5점 이상은 수면의 질이 저하된 것으로 정의하였다.

다음은 지난 한달 동안의 당신의 평상시 수면 습관들에 대한 질문들입니다.

• 1. 지난 한 달 동안, 몇 시에 잠들었습니까? 오전/오후 시 분
• 2. 지난 한 달 동안, 밤마다 잠드는데 얼마나 오래 걸렸습니까? 시간 분
• 3. 지난 한 달 동안, 아침에 몇 시에 일어났습니까? 오전/오후 시 분
• 4. 지난 한 달 동안, 실제로 잠잔 시간은 하루에 평균 얼마나 됩니까? 시간 분

5.지난 한 달 동안 어떤 이유로 잠자는데 얼마나 자주 문제가 있었습니까?	한 번도 없었다 (0)	한 주에 한 번 보다 적게 (1)	한 주에 한두 번 정도 (2)	한 주에 세 번 이상 (3)
a.30분 이내로 잠들 수 없다
b.한밤중이나 새벽에 깬다
c.화장실에 가려고 일어난다
d.편안하게 숨 쉴 수 없다
e.기침을 하거나 시끄럽게 코를 곤다
f.너무 춥다
g.너무 덥다
h.나쁜 꿈을 꾼다
i.통증이 있다
j.그 외에 다른 이유가 있다면(아래에 적어주세요), 이 이유 때문에 얼마나 자주 잠드는데 어려움이 있었습니까? ()
6.지난 한 달 동안, 잠들기 위해 얼마나 자주 약을 복용하였습니까? (처방약 또는 약국에서 구입한 약)
7.지난 한 달 동안, 운전하거나, 식사 때 또는 사회활동을 하는 동안 얼마나 자주 졸음을 느꼈습니까?
8.지난 한 달 동안, 하는 일에 열중하는데 얼마나 많은 어려움이 있었습니까?
9.지난 한 달 동안, 당신의 전반적인 수면의 질은 어느 정도라고 평가하십니까?	매우 좋은(0)	상당히 좋은(1)	상당히 나쁜(2)	매우 나쁜(3)

(잠자리에서 보낸 시간과 잠잔 시간은 다릅니다!)

불면증 심각도 척도(Insomnia Severity Index, ISI) 는 불면증의 정도를 측정하기 위해 개발되었으며, 5문항으로 구성되어 있고, 점수는 최소 0점에서 최대 28점이 가능하다. 0~7점은 불면증이 없는 것으로, 8~14점은 약간의 불면증이 있는 것으로, 15~21점은 중증 도의 불면증으로 22~28점이면 심한 불면증으로 정의하였다

• 아래 문항을 잘 읽으신 후, 지난 1주 동안 당신이 느끼고 행동한 것을 가장 잘 나타낸다고 생각되는 답변에 체크하십시오. 한 문항도 빠짐없이 답해 주시기 바랍니다.

최근 2주동안에 당신의 불면증의 심한 정도를 아래에 표시하십시오.	전혀 없음	약간 있음	중간	심함
1) 잠들기 어려움
2) 잠을 유지하기 어려움 (자주 깸)
3) 새벽에 너무 일찍 잠에서 깸
당신의 현재 수면 패턴에 얼마나 만족하십니까?	매우 만족함	만족함	중간	심함
불면증으로 인한 삶의 질 손상 정도가 다른 사람들에게 어떻게 보인다고 생각합니까?	전혀 현저하지 않음	조금 현저함	다소 현저함	많이 현저함
현재 불면증에 관하여 얼마나 걱정하고 있습니까?	전혀 걱정하지 않음	조금 걱정함	다소 걱정함	많이 걱정함
당신의 수면 문제가 일상 생활 (예: 낮 동안 피곤함, 업무 또는 일상적 가사능력, 집중력, 기억력, 기분 등)을 어느정도 방해한다고 생각합니까?	전혀 방해되지 않음	조금 방해됨	다소 방해됨	많이 방해됨

• Morin CM, Belleville G, Belanger L, Ivers H. The Insomnia Severity Index: psychometric indicators to detect insomnia cases and evaluate treatment response. Sleep 2011;34(5):601-608.
• Buysse DJ, Reynolds CF, 3rd, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res 1989;28(2):193-213

: SARI(trazodone), TCA (amitriptyline), prazosin, Non-BDZ Sedative Hypnotics (zolpidem, eszopiclone), hormone (prolonged-release melatonin)

벤조디아제핀은 TBI환자에서 진정작용으로 인한 인지 및 운동기능 저하 가능성으로 인하여 일반적으로 피해야 하지만, 비 벤조디아제핀 약물은 부작용이 적을 수 있으며, 단기간 일시적인 사용을 고려할 수 있다.

계열	약물	초기용량 / 최대용량	부작용	설명
SARI	trazodone	25mg/200mg	졸림, 발기부전	고용량시 항히스타민 부작용
TCA	amitriptyline	25mg/150mg	항콜린성 부작용, confusion 악화	중등도 이상의 TBI 환자는 피한다.
α-blocker	prazosin	1mg/9.5mg		악몽에 효과
Non-BDZ Sedative hypnotics	zolpidem	5mg/10mg	두통, 졸림
	eszopiclone	1mg/3mg	두통, 입맛 저하	간독성 고려
Hormone	prolonged release melatonin	2mg		잠들기 2시간 전 복용

올바른 수면 위생 방법, 생활 습관 개선 등 행동 치료

수면 위생 프로그램

① 다음날 피곤하지 않을 정도만 주무십시오. 잠자리에 누워있는 시간을 줄이면 수면의 질이 높아질 수 있으나 잠자리에 누워있는 시간이 너무 길면 잠이 얕아지고 자주 깨게 됩니다. ② 아침에 규칙적인 시간에 일어나는 것이 중요합니다. 이는 밤에 잠드는 시간을 규칙적으로 만드는데 매우 중요합니다. ③ 매일 적당량의 운동을 지속하는 것은 잠을 잘 자는데 도움이 됩니다. 그러나 어쩌다 한 번 운동을 열심 히 했다고 해서 잠을 자는데 도움이 되지는 않습니다. ④ 자는 동안 심한 소음은 잠을 방해하기 때문에 조용한 환경을 만드는 것이 좋습니다. ⑤ 침실이 너무 더우면 잠을 방해합니다. 너무 추운 경우에도 마찬가지입니다. 침실에 덥거나 춥지 않도록 온도를 유지하십시오. ⑥ 배가 고프면 잠에 방해가 됩니다. 우유나 스낵과 같은 간단한 음식을 드시는 것이 도움이 됩니다. ⑦ 일시적인 수면제는 도움이 되지만 장기적인 수면제 사용은 피하는 것이 좋습니다. ⑧ 저녁에 카페인이 들어간 음료를 마시는 것은 잠을 방해합니다. ⑨ 술은 잠을 빠르게 들게는 하지만 중간에 자주 깨도록 만듭니다. ⑩ 잠에 들기 위해 너무 애를 쓰지 마십시오. 잠이 오지 않고 긴장이 되고 힘들 때에는 차라리 너무 환하지 않게 불을 켜고 독서를 하거나 음악을 듣는 것이 수면에 도움이 됩니다.

• Morin CM, Belleville G, Belanger L, Ivers H. The Insomnia Severity Index: psychometric indicators to detect insomnia cases and evaluate treatment response. Sleep 2011;34(5):601-608.
• Buysse DJ, Reynolds CF, 3rd, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res 1989;28(2):193-213

-SSRI (sertraline, fluoxetine, escitalopram, citalopram), Stimulants (methylphenidate), SNRI (venlafaxine, duloxetine, milnacipran), TCA (amitriptyline), Bupropion 등이 있음.

-유리한 부작용 프로파일(side-effect profile)을 감안할 때, SSRI는 외상성 뇌손상 후 우울증에 대한 1차 치료약물로 권장됨. sertraline(25mg부터 시작, 50~200mg/일을 목표)과 citalopram(10mg부터 시작, 20~40mg/일을 목표)을 고려할 수 있음 (INESSS-ONF-C)

-Stimulants (methylphenidate)는 특히 인지장애, 무감동 및/또는 피로에 대한 SSRI의 부분적 치료 효과를 증가시키기 위해 고려할 수 있음(INESSS-ONF-B)

-외상성 뇌손상 후 우울증에 대한 3차(third line) 치료약물로 삼환계 항우울제 (TCA) (desipramine)의 사용을 고려할 수 있음. 다만, 적은 효능과 높은 부작용(예:발작)에 대한 위험으로 사용이 제한적일 수 있음(INESSS-ONF-C)

계열	약물	초기용량/최대용량	설명
SSRI (1차 약물, INESSS-ONF-C)	Citalopram Escitalpram Sertraline Fluoxetine	10mg/40mg 10mg/20mg 25mg/200mg 20mg/60mg	오심, 구토, 두통, 졸림, 성기능장애, 세로토닌 증후군
Stimulants	Methylphenidate	5-10mg/60mg	혈압상승, 불면증
SNRI	Venlafaxine ER Duloxetine Milnacipran	37.5mg/300mg 40mg/60mg bid 25mg/100mg	MAOi와 병용 및 녹내장 환자에서 금기
TCA	amitriptyline	25mg/150mg	진정, 진통, 두통 예방 항콜린성 부작용으로 모니터링 필요
NDRI	Bupropion	100mg/300mg	경련

*우울증 진단을 받은 외상성 뇌손상 환자는 적절한 치료를 받아야 하며, 심리적 중재/상담 및 운동을 포함한 비약물적 치료를 고려할 수 있음 (INESSS-ONF-B)

*비약물치료는 전기자극요법(ECT), 경두개 자기자극법(TMS), 인지행동치료(CBT), 증상 적응(환자 교육, 정보 반복 제공, 대처훈련 등) 등 정신치료적 중재를 포함함.

*뇌손상 환자에게 적합한 마음챙김기반 인지치료(Mindfulness-based cognitive therapy)는 우울 증상이 있는 외상성 뇌손상 환자에게 고려되어야 함 (INESSS-ONF-A)

*자신의 장애를 잘 인식하고 있는 외상성 뇌손상 환자에게는 우울증 대처 행동(coping skill)에 대한 그룹치료 및 교육이 고려되어야 함 (INESSS-ONF-C)

약물치료가 어렵거나 효과적이지 않은 환자를 대상으로 한 효과적인 치료 방법이다. 전기를 이용해서 인위적으로 경련을 일으켜서 치료적인 효과를 얻는다. 전기자극요법 이전에 짧은 시간 동안 전신마취를 시행하고, 머리에 부착된 전극을 통해 전기를 흘려주어 약 1분 동안 인위적인 경련을 일으킨다. 이 과정에서 다양한 신경전달 물질의 변화가 일어나 정신과적 증상이 줄어들게 된다. 전기자극요법을 위해서는 보통 입원 치료를 하며 일주일에 2-3회씩, 경과에 따라 6-12회 시행을 받게 된다. 뇌종양, 뇌혈관장애가 있는 환자 또는 전신마취가 금기인 환자에게 사용해서는 안 된다.

경두개 자기자극법은 약물치료에서 만족스러운 효과를 보지 못한 성인 환자를 대상으로 한다. 자기장을 통해서 우울증에서 기능이 저하되는 뇌의 전두엽에 전류를 유발시켜 우울증에 대해 치료효과를 나타낸다. 전기자극요법과는 달리 뇌의 일부분만을 자극하고, 전신마취가 필요 없이 간편하게 효과를 거두는 장점이 있다. 증상에 따라 차이가 있으나 매일 1회(약 30분 소요), 일주일에 5회를 2주간 시행한다. 머리 또는 머리 주변에 비 제거형 전도성이 있는 환자에게 사용해서는 안 된다.

우울증의 인지행동치료는 생각, 신념, 행동을 변화시킴으로써 부정적인 감정을 변화시키려는 데 목적이 있다. 기분일지를 사용하여 기분과 사고의 변화를 객관적으로 파악한 뒤 기분과 연관된 부정적 사고, 인지적 오류를 찾아내고 수정한다. 대안적 사고 혹은 대처를 할 수 있도록 행동치료 계획을 세워 실천하도록 한다.

개인, 그룹 및 수정된 전화 기반 형식으로 CBT 제공을 고려하는 것이 필요하다. (INESSS-ONF-B)

정신치료적인 기법은 지지적 치료 관계를 이루고 유지함으로써 신뢰성 있는 의사-환자 관계를 이루는 것이 중요하다. 증상과 질병에 대해서 치료적인 설명과 환자가 받아들일 수 있는 처방을 해야 한다. 계속적인 교육과 질병에 대한 피드백을 주고 환자의 환경(대인관계, 직업, 주거환경, 건강에 대한 고려사항)에 맞게 환자를 지도한다. 환자가 다른 일에 대한 책임을 벗을 수 있도록 돕고, 다른 사람들의 지지를 얻도록 도와주며, 현실적이고 가능한 목표를 잡도록 하고, 작은 것이라도 직업이나 사회생활 등 바깥세상에서 새로운 성공적인 경험을 찾도록 격려하는 것 등이 모두 정신치료적 중재에 포함된다 .

· 필요시 정신건강의학과 협진

• Alderfer BS, Arciniegas DB, Silver JM. Treatment of depression following traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil. 2005;20:544-562
• Bayley M, Swaine B, Lamontagne ME, Marshall S, Allaire AS, Kua A, Marier-Deschênes P, et al. INESSS-ONF Clinical Practice Guideline for the Rehabilitation of Adults with Moderate to Severe Traumatic Brain Injury. Toronto, ON: Ontario Neurotrauma Foundation, 2016.
• Fann JR, Uomoto JM, Katon WJ. Sertraline in the treatment of major depression following mild traumatic brain injury. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2000;12:226-232

  SSRI와 인지행동치료를 병용하는 것이 최우선치료이며(INESSS-ONF-C). 불안증상이 심하여 SSRI와 BDZ 병합투약을 하더라도 4주를 넘지 않는다. 6개월 이상 SSRI 단독으로 유지치료하며 감량은 서서히 모니터링하며 감량하도록 한다.
  외상성 뇌손상 환자에서는 진정작용과 인지 및 운동 기능에 미치는 부정적인 영향 등의 부작용으로 BDZ계 약물은 우선 순위에서 제외된다(INESSS-ONF-C). 그러나 불안 증상이 심하여 사용해야 할 때는 반감기가 중간인 약제가 반감기가 짧거나 긴 약제보다는 권장이 된다.

	계열	약물	용량	설명
1차 약물	SSRI	Citalopram	20mg-40mg	두통, 오심, 성기능장애
		Sertraline	25mg-200mg
		Fluoxetine	20mg-60mg
		Paroxetine	20mg-50mg	항콜린성 부작용으로 인해 피한다
2차 약물		buspirone	15mg-60mg	초기 용량 5mg로 시작하며 1일 3회분복 MAOi 병용투약 금기
	Benzodiazepines	lorazepam	1mg-6mg	갑자기 중단시 금단 및 반동 불안
		alprazolam	0.25mg-4mg
		diazepam	2mg-40mg
		clonazepam	0.5mg-4mg

불안장애에서의 인지행동 치료는 회피하고 싶은 불안한 상황/자극에 환자를 노출시키는 것을 목표로 한다. CBT 치료는 여러 가지 자기관찰, 인지 재구성, 노출 훈련, 이완 훈련, 사회 기술 훈련 등 여러 가지 행동치료들로 구성되어있다. 불안을 유발하는 상황을 직면하고 거기에 머무르면서 두려움을 없애고 사회 기술 훈련을 통해 보다 적응적인 기술을 익힌다.

바이오 피드백이란 신경생리학적 장치를 이용한 치료법으로 혈압, 뇌파, 근전도, 피부저항, 체온과 같은 몸의 생리학적 신호를 시청각적 신호로 바꾸어 환자에게 알려주는 과정을 말한다. 즉, 몸을 통해서만 느낄 수 있었던 자율신경계의 기능을 보거나 들을 수 있도록 바꾸어주는 바이오 피드백 장치를 이용해 이완훈련, 호흡훈련 등을 실시함으로써 생리현상의 자기 조절을 도와 스트레스를 완화시킨다.

동기 강화 상담은 환자가 가진 변화에 대한 양가 감정(변화를 원하면서도 동시에 변화에 저항)을 탐색하고 해소하는 것을 도움으로써 행동변화를 가져올 수 있도록 하는 상담 방법이다. 치료를 시작하는 것에 대한 걱정으로 인하여 치료 순응도가 낮은 환자를 대상으로 치료 동기를 이끌어내고 강화시키는 것을 목적으로 한다. 동기 강화 상담의 네 가지 기본적인 방법에는 공감 표현하기, 불 일치감 만들기, 저항과 함께 구르기, 자기 효능감 지지하기가 있다.

- 필요시 정신건강의학과 협진

• Beck, A. T., Epstein, N., Brown, G., & Steer, R. A. (1988). An Inventory for Measuring Clinical Anxiety: Psychometric roperties. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56(6), 893-897.
• 한국판 : 권석만(1992). Differential roles of dysfunctional attitudes and automatic thoughts in depression: an integrated cognitive model of depression. Queensland 대학교 박사학위 논문.
• Spielberger, C. D.(1970). Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, CA, Consulting Psychologist Press.
• Hamilton, M.(1959). The assessment of anxiety states by rating. British Journal of Medical Psychology, 32, 50-55.
• Bayley M, Swaine B, Lamontagne ME, Marshall S, Allaire AS, Kua A, Marier-Deschênes P, et al. INESSS-ONF Clinical Practice Guideline for the Rehabilitation of Adults with Moderate to Severe Traumatic Brain Injury. Toronto, ON: Ontario Neurotrauma Foundation, 2016.

  PTSD의 치료를 위한 CBT는 외상성 사건 자체에 초점을 맞추며 PTSD 환자의 증상들과 치료법에 대한 정신교육이 포함되어 있다. 치료 기법에는 상상 노출, 인지적 재구성, 이완요법으로 이루어진다. 심한 PTSD 증상을 보이는 환자들에게서 초기에 시행되는 것이 바람직하며 늦어도 사고 3개월 이내에 시작되는 것이 좋다.

  CogSMART는 외상성 뇌손상 환자에서의 관리기능 중재를 위한 보상전략 훈련이다. 뇌진탕 후 증상, 전향성 기억, 주의집중, 학습 및 기억, 관리기능과 같이 5가지 하위 영역별 보상전략 훈련으로 이루어져 있으며 관리기능 영역에서는 6단계의 문제해 트레스(트라우마)를 경험한 사람들에게 발생할 수 있는 문제들입니다. 각 문항을 주의 깊게 읽고 재난 이후 지금까지 또는 지난 한 달 동안 (더 짧은 기간으로 선택), 다음과 같은 문제로 얼마나 고통스러웠는지를 해당하는 란에 √표시하여 주십시오.,

SSRI (fluoxetine, paroxetine, sertraline), SNRI (venlanfaxine), SARI (trazodone), TCA (amitripyline, imipramine), MAOI (phenelzine), prazosin

PTSD
계열	약물	초기용량/최대용량	설명
1차 약물 SSRI	Paroxetine	20mg/50mg	전반적인 PTSD 증상의 개선
	Sertraline	25mg/200mg
	Fluoxetine	20mg-80mg
2차 약물 SNRI	Venlafaxine ER	37.5mg/300mg	재경험, 회피/둔마 증상 개선
NaSSA	Mirtazapine	15mg/45mg	불면증 증상 개선 기립성 저혈압, 어지러움, 체중증가, 간기능 저하
SARI	Trazodone	25mg/400mg	불면증 증상 개선
α-blocker	Prazosin	1mg/9.5mg	불면증과 악몽, 식은 땀, 낮동안의 과각성 증상 완화
TCA	Amitriptyline Imipramine	25mg/150mg 25mg/200mg	각성, 스트레스 반응, 기분 및 불안 조절 항콜린성 부작용, confusion 악화, 중등도 이상의 TBI 환자는 피함.
MAOI	Phenelzine	45mg/90mg	침습증상 완화 심혈관계 부작용, 간독성, 약물 상호작용에 주의, 저 티라민 식이

∙ 필요시 정신건강의학과 협진

• American Psychiatric Association: Practice Guideline for the Treatment of Patients with Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2004
• Ipser JC, Stein DJ: Evidence-based pharmacotherapy of posttraumatic stress disorder (PTSD). Int J Neuropsychopharmacol 2012; 15:825–840
• Twamley EW, Jak AJ, Delis DC, et al: Cognitive symptom management and rehabilitation therapy (CogSMART) for veterans with traumatic brain injury: pilot randomized controlled trial. J Rehabil Res Dev 2014; 51:59–70

CNS stimulant (methylphenidate, modafinil), ChEI (donepezil)

계열	성분명	초기용량/최대용량	부작용
CNS stimulant	Methyphenidate	5-10mg bid/60mg	초조, 불면, 식욕저하, 심계항진, 어지러움
	Modafinil	100mgbid/200mgbid 오전과 점심에 처방	오심, 두통, 불면, 불안
ChEl	Donepezil	5mg-10mg	설사, 불면, 오심, 두통

• 외상성 뇌손상 환자의 피로 증상 치료에 비약물치료에 대한 고려가 필요함. 비약물적치료에는 규칙적인 운동, 에너지 절약 전략, 피로 줄이기, 균형 이루기, 스트레스 관리, 과부하 줄이기 등 일상 교육이 포함됨 (INESSS-ONF-B)

피로 증상 개선을 위한 일상 교육

부상 후 24-48시간 동안 잠시 휴식을 취한 후 환자의 상태에 맞추어 서서히 운동시간과 양을 늘리도록 권한다 신체활동을 단계적으로 늘려 신체 활동의 성취를 확인하고 유지시킨다. 적절한 수면을 위해 일상활동을 재구성(규칙적인 수면-각성 주기)하고 수면위생을 개선한다. 카페인을 줄이고, 각성제 및 알코올 사용을 피한다. 스트레스 인식 일지를 통해 스트레스 유발상황을 인지하고 유발상황 변화를 시도한다. 스트레스 관리 기법 (이완 요법, 식이요법, 시간관리)

∙ 필요시 정신건강의학과 협진

• Bayley M, Swaine B, Lamontagne ME, Marshall S, Allaire AS, Kua A, Marier-Deschênes P, et al. INESSS-ONF Clinical Practice Guideline for the Rehabilitation of Adults with Moderate to Severe Traumatic Brain Injury. Toronto, ON: Ontario Neurotrauma Foundation, 2016.
• Chaudhuri A, Behan PO. Fatigue in neurological disorders. Lancet. 2004;363(9413):978-988.
• Mollayeva T, Kendzerska T, Mollayeva S, Shapiro CM, Colantonio A, Cassidy JD. A systematic review of fatigue in patients with traumatic brain injury: the course, predictors and consequences. Neurosci Biobehav Rev. 2014;47:684-716.

• 외상성 뇌손상 환자의 행동장애 치료를 계획할 때는 행동장애를 일으키고 강화시키는 유발 요인에 대한 고려가 필요함 (INESSS-ONF-B)
• 재활치료의 모든 시기에서, 일상생활 기능을 떨어뜨리는 심각한 행동장애(약물 남용 포함)가 있는 경우, 환자에게 전문 치료를 제공하는 것이 필요함 (INESSS-ONF-C)
• 특히 배회(wandering)하는 환자의 경우, 다학제 팀접근을 통하여 행동을 중재하고, 필요한 경우 전문적인 치료를 의뢰하는 것을 고려해야 함 (INESSS-ONF-C)
• 의료진이나 환자의 안전을 위협하는 생명을 위협하는 정도의 심각한 초조(agitation) 및 공격성(aggression)의 경우 항정신병약물(antipsychotics) 또는 벤조디아제핀의 근육주사를 고려할 수 있음 (INESSS-ONF-C)
• 의료진이나 환자의 안전을 위협하는 심한 초조(agitation) 및 공격성(aggression)에 대해서는 경구용 항정신병약물(antipsychotics) 사용을 고려할 수 있음 (약물 작용 시간에 대한 고려가 필요함); quetiapine, ziprasidone, olanzapine 및 risperidone과 같은 2세대 항정신병약물은 부작용이 상대적으로 적어 더 선호됨 (INESSS-ONF-C)
• 특히 외상 후 기억 상실(post-traumatic amnesia, PTA) 환자의 경우 공격성 치료를 위해 propranolol 또는 pindolol이 권장됨. 연구에 따르면 의학적 금기 사항이 없는 경우 외상성 뇌손상 공격성 치료에 propranolol (최대용량 420~520mg/일)과 pindolol (최대용량 40~100mg/일)의 효능이 보고됨 (INESSS-ONF-A)
• 외상성 뇌손상 후 공격성을 보이는 환자가 경련 (seizure)을 동반한 경우 valproate (750-2250mg/일) 및/또는 carbamazepine (200-1200mg/일)을 사용하고 치료 범위에 도달하는 것을 고려해야 함 (INESSS-ONF-C)
• amantadine 100mg bid 또는 methylphenidate의 사용은 초조(agitation)의 원인으로 각성(arousal) 및 주의력 장애가 의심될 때 사용을 고려할 수 있음 (INESSS-ONF-B)
• sertraline의 사용은 외상성 뇌손상 후 중등도의 초조(agitation)와 과민성(irritability) 치료의 선택으로 고려할 수 있음. sertraline의 내약성이 좋지 않은 경우 다른 SSRI의 사용을 고려할 수 있음 (INESSS-ONF-B)
• 삼환계 항우울제 (Tricyclic antidepressant, TCA)는 특히 수면-각성 장애가 있는 외상성 뇌손상 환자에게 공격성 치료를 위한 3차 치료제로 고려할 수 있음. TCA를 사용하는 경우, 내약성에 따라 nortriptyline 또는 desipramine이 바람직함 (INESSS-ONF-C)
• 외상성 뇌손상 환자에서 1세대 항정신병약물과 벤조디아제핀 사용은 최소화해야함. 뇌손상 후 회복을 지연시키고 인지에 부정적인 영향을 미칠 수 있기 때문임 (INESSS-ONF-C)

계열	성분명	초기 용량 최대 용량	부작용
Beta-blockers	Propranolol	10mg prn/ 하루 총 420~520mg	저혈압, 서맥 금기 대상 : 천식, 만성폐쇄성폐질환, 인슐린 의존형 당뇨, 울혈심부전증, 지속적인 협심증, 심각한 말초혈관질환, 갑상선 기능 항진증
Atypical antipsy chotics	Quetiapine	25mg prn (25/200)	졸림, 항콜린성 부작용
	Olanzapine	2.5mg prn (2.5/10)	IM로 투약 가능 졸림, 저혈압, 체중증가
	Aripiprazole	1-2mg prn (0.5/5)	IV로 투약 가능 항콜린성 부작용, 추체외로 부작용, QT간격 증가
Typical antipsychotics	Low-dose haloperidol	1-2mg prn(0.5/15)	IV로 투약 가능 항콜린성 부작용, 추체외로 부작용, QT간격 증가
● 항정신병 약물 사용시 일반적 치료원칙 - 한번에 한가지 약만 사용 - 최소량만을 유지 - 환자의 나이, 체중, 증상의 정도에 따라 개개인에 맞는 용량을 처방 - 약물 치료 시작 전, 목표 증상, 최대 사용량, 평가 주기, 증량 원칙 등을 정함 - 모든 약은 최소 24시간 마다 정기적으로 재점검, 부작용 관찰 - 만약 반복적으로 추가 투여가 필요하다면 정규 용량을 증량

계열	성분명	초기 용량 (최대 용량)	부작용
Benzodiazepine	Lorazepam	1mg-6mg	갑자기 중단 시 금단 및 반동 불안
	Alprazolam	0.25mg-4mg
	Diazepam	2mg-40mg
	Clonazepam	0.5mg-4mg
SSRI	Citalopram	20mg (40mg)	오심, 구토, 두통, 복통, 졸림, 불면, 성기능장애, 세로토닌 증후군
	Escitalopram	10mg (20mg)
	Sertraline	25mg (200mg)
	Fluoxetine	20mg (60mg)
Mood stabilizer	Valproic acid	125mg bid (하루 총 750-2250mg)	간기능 저하

• Bayley M, Swaine B, Lamontagne ME, Marshall S, Allaire AS, Kua A, Marier-Deschênes P, et al. INESSS-ONF Clinical Practice Guideline for the Rehabilitation of Adults with Moderate to Severe Traumatic Brain Injury. Toronto, ON: Ontario Neurotrauma Foundation, 2016.
• Flanagan SR, Elovic EP, Sandel E. Managing agitation associated with traumatic brain injury: behavioral versus pharmacologic interventions? PM R 2009;1(1): 76–80.

Cranial nerve function test
	Rt	Lt
EOM	+/-	+/-
Tropia	+/-	+/-
Phoria	+/-	+/-
Convergence	+/-	+/-
Spontaneous nystagmus	+/-	+/-
Head shaking nystagmus	+/-	+/-
Head-impulse test	+/-	+/-
Facial weakness	+/-	+/-
Facial sensory change	+/-	+/-
Palatal arch elevation	+/-	+/-
Gag reflex
Ohter related exams
Carotid bruit	+/-
Opthalmic bruit	+/-
Tinnitus	+/-	+/-
Hearing loss	+/-	+/-
Cerebellar function test
Finger to nose	intact ataxic	intact ataxic
Tandem gait	+/-
Balance
One leg standing with eyes open	+/-
One leg standing with eyes closed	+/-
Gait
Indenpendent gait	+/-
Manual Muscle Test
	Rt	Lt
Shoulder flexion
Shoulder extension
Elbow flexion
Elbow extension
Wrist flexion
Wrist extension
Hand grasp
Hand release
Hip flexion
Hip extension
Knee flexion
Knee extension
Ankle dorsiflexion
Ankle platarflexion
Sensory function
	Rt	Lt
Light touch	+/-	+/-
Pain/temperature	+/-	+/-
Proprioception	+/-	+/-
Deep Tendon Reflex
Biceps jerk	+/-	+/-
Knee jerk	+/-	+/-

서식 도움:
서울대학교병원 뇌진탕클리닉 재활의학과

• DeLisa's Physical Medicine and Rehabilitation: Principles and Practice, Sixth Edition 2019 (Frontera, Walter R. et al)
• Traumatic Brain Injury A Clinician's Guide to Diagnosis, Management, and Rehabilitation 2012 (Tsao et al)

전산화단층촬영은 출혈, 골절유무, 응급치료를 요하는 두개내 손상의 관찰에 민감하나, 전단손상 (미만성 축삭손상 등)이나 뇌간, 전두엽 하부 등의 병변 분석에는 자기공명영상이 유용하다. CT에서 특이소견을 보이지 않았던 경도의 외상성 뇌손상 환자들 중 많게는 30%의 환자들이 MRI에서 출혈성 혹은 비출혈성 축삭 이상을 보이는 것으로 보고된 바 있다. 외상성 뇌손상에는 두개골의 구조로 인해 특히 전두엽과 측두엽이 취약하며, 해마를 포함한 내측 측두엽 및 하전두회, 심부 백질의 구조물 (뇌량, 대뇌부챗살, 내포, 배외측 중뇌, 뇌교 등) 들도 취약한 것으로 알려져 있다. MRI를 통해 조직의 구조적 완전성과 병변의 크기 및 모양, 회백질 구조, 피질의 두께를 평가하는 것이 필요하다.

이를 위해 자기공명영상에 포함되어야 하는 기본적인 시퀀스는 T2 강조영상(T2-weighted fast spin-echo 와 Fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR)), T1 강조영상 (3D T1 weighted imaging), 기울기 에코영상(gradient-echo, GRE) 또는 민감성 강조 영상(susceptability-weighted imaging, SWI), 확산 강조영상( diffusion-weighted imaging, DWI) 이다. 이중 GRE/SWI는 T1 혹은 T2에서 관찰되지 않는 미세출혈, 전단, 미만성 축삭손상에 높은 민감도를 갖는 것으로 알려져 있다. 신호 감소로 검게 보이는 부분이 급성, 아급성, 만성 출혈을 의미한다. 다수의 연구 결과들이 GRE/SWI에서 관찰되는 병변의 수 및 크기가 외상성 뇌손상 환자의 기능적 예후와 관련이 있음을 보여주었다. 그러나 외상으로 인한 축삭 손상의 20% 미만이 출혈성인것으로 추정되고 있으며, 비출혈성 축삭 손상을 확인하기 위해서는 DWI의 촬영도 필요하다.

자기공명영상의 결과로 예후를 예측하고자 하는 많은 노력이 있었으나, 외상성 뇌손상 초기의 자기공명영상의 결과가 장기적인 예후를 예측한다는 데에는 아직 컨센서스가 이루어지지 않았다. 국소적인 뇌내병변은 급성기의 예후와는 관련이 있으나 중기 혹은 3개월 이상 지속되는 기능적 이상과는 연관이 있다고 보기 어렵다.

최근 전체 뇌, 피질, 백질, 뇌내 특정 피질하구조 (해마 등)를 자동으로 구획화 하고 그 부피를 측정하는 연구들이 활발히 진행되고 있다. 수상 후 2주째에 뇌부피 감소가 유의하게 나타나는 등 외상성 뇌손상 후에는 뇌위축이 빠르게 진행되며, 뇌위축의 정도가 장기적인 예후와 관련이 있음을 보고되고 있다. 따라서 전체 뇌 혹은 특정 구조물의 위축은 외상성 뇌손상의 지표로 볼 수 있겠으나, 또한 이러한 위축은 탈수, 약물 사용, 당뇨, 고혈압, 알코올 사용, 스트레스, 선천성 상태로 인한 것일 수도 있음을 유의해야 한다.

• Brain Injury Medicine : Principles and Practice 2012 (Nathan D. Zasler MD et al)

확산자기공명영상은 물분자의 운동성과 방향성을 확인할 수 있어, 경도의 외상성 뇌손상 환자에서 주요한 손상 부분일 수 있는 백질의 미세 구조적 변화에 민감하다는 점에서 뇌손상에 대한 중요한 양적 정보를 제공해 줄 수 있다. 외상성 뇌손상 환자들에서 확산자기공명영상을 이용하여 인지기능의 예후를 예측하려는 수많은 연구들이 있었고 또 진행되고 있다. 영상의 처리 방법과 평가를 시행한 환자군이 매우 다양하여 결과를 정확하게 축약하기는 힘들지만, 경도의 외상성 뇌손상에서는 갈고리섬유다발(uncinate fasciculus), 위세로다발(superior longitudinal fasciculus) 그리고 뇌량(corpus callosum) 의 손상이 가장 흔한 것으로 알려져 있으며, 이러한 손상이 처리 속도, 집행능력, 기억력과 관련이 있다는 연구들이 보고되고 있다.

기능적 자기공명영상 (functional magnetic resonance imaging)은 혈류 산소 수준(blood oxygen level dependent, BOLD)을 분석하는 촬영기법으로 뇌 혈류내의 이러한 신호 변화는 뉴런의 활성도와 연관있다고 여겨지고 있습니다. 재활치료 전 후의 기능적 영상을 분석하는 많은 연구들이 진행중으로, 아직 명확한 결론을 얻기는 어려우나 외상성 뇌손상에서 인지재활의 효과 및 영향을 이해하는데 도움이 될 것으로 보인다.

한 가지 유의해야 할 점으로는 뇌영상 분석 연구들은 대부분 그룹간 비교를 토대로 하고 있어 호도의 소지가 있다는 것이다. 외상성 뇌손상 환자들은 뇌병변 및 기능적 상태가 매우 다양하기에, 뇌영상을 분석한 결과를 재활 치료에 적용하기 위해서는, 환자중심의, 개인맞춤형 방법이 적용되어야 할 것이다.

• Brain Injury Medicine : Principles and Practice 2012 (Nathan D. Zasler MD et al)

EEG는 대뇌 피질의 전기적 활성도를 측정하는 것으로서 전통적인 방법 (conventional EEG)과 양적 측정방법(quantitive EEG) 두 가지 방법이 있다. 전통적인 방법의 EEG (conventional EEG)는 뇌손상의 정도와 의식수준을 평가하는데 도움이 될 수도 있으나, 질적 평가 도구로서 높은 해상도나 파형의 양적 정보를 제공해주지는 않아서 실제 임상에서 응용하기에는 한계가 있다. 중증도의 뇌손상 환자에서 간질성 활성도(epileptic activity)를 파악하는데 도움이 되나 경증의 외상성 뇌손상 환자를 평가하기에는 제한적이다. 외상성 뇌손상 환자에서 고유하게 나타나는 명백한 EEG 양상은 보고된 바 없다.

짧은 지연 감각 유발전위 (Short latency SEPs, 자극 50ms 후) 은 긴 지연 감각유발 전위보다 일반적으로 고위 인지기능을 반영하며 의식 수준에서 좀더 독립적인 것으로 알려져 있다. 전반적으로 짧은 지연 감각 유발전위는 외상성 뇌손상의 예후 예측인자로 사용된다. 감각 유발전위에서 N20 요소가 관찰되지 않는 것은 피질과 피질하 구조의 연결성이 유의하게 손상되었다는 것을 의미하며, 나쁜 예후를 시사한다. 체성감각유발전위 검사에서 양측에서 정상 짧은 지연 감각 유발전위(short-latency EP) 는 외상성 뇌손상 환자의 80%에서 좋은 예후를 예측하는 것으로 보고된 바 있으며, 양측 모두에서 짧은 지연 감각 유발전위 (short-latency EP)가 관찰되지 않는 경우, 혼수상태에서 깨어나지 않을 예측도가 95%라는 보고가 있다. 유발전위는 청각, 시각, 체성감각등 각기 다른 신경 경로의 신경생리학적 모니터링을 제공하기에 다차원적으로 유발전위를 시행하는 것은 진단 및 예후 예측에 있어 추가적인 정보를 얻을 수 있다.

• Brain Injury Medicine : Principles and Practice 2012 (Nathan D. Zasler MD et al)

비교적 간단한 검사를 통해 인지기능 저하 가능성이 높은 대상자를 가려내는 것을 목적으로 한다.

• (1) 행위명(국문)
  한국판 간이 정신상태 검사
• (2) 행위명(영문)
  Korea-mini mental state examination (K-MMSE)
• (3) 평가 목적 및 임상적 유용성 :
  전반적인 인지기능 손상 정도를 평가 하는 것으로 치매의 선별검사로도 사용된다. 인지 장애 선별뿐만 아니라 시간 경과에 따른 인지 변화 추적을 위한 도구로도 사용가능하며 대상자들의 연령과 교육 수준을 고려하여 평가한다. 한국어 번안 및 표준화가 이루어졌으며 최근 한국판 간이정신상태검사 2판(K-MMSE-2)이 출시되었다.
• (4) 평가의 대상
  만 19세부터 90세까지
• (5) 평가 내용
  시간과 장소 지남력, 기억력, 주의집중력과 계산능력, 언어와 시공간 구성능력을 평가한다.
• (6) 평가 종류 및 실시 방법
  피검자를 대상으로 일대일로 실시해야 하며, 시간제한은 없다. 시간지남력 5점, 장소지남력 5점, 기억등록 3점, 기억회상 3점, 주의집중과 계산능력 5점 그리고 언어와 시공간 구성능력 9점으로 총 30점이다. 각 문항들은 피검자가 제대로 수행하였으면 1점을 주고, 피검자가 질문에 답할 수 없거나 답을 하지 않았으면 0점을 준다.
  
  기존의 K-MMSE의 개정판인 K-MMSE-2:표준형 이외에도 선별의 간편성을 증진시킨 단축형과 좀 더 경한 수준의 인지손상을 평가 가능한 확장형이 추가되었다. 목적에 따라 3가지 검사 중 선택하여 사용 가능하다.
  
  가. K-MMSE-2:단축형
  표준형 검사 중 기억등록, 시간지남력, 장소지남력 및 기억회상으로 구성되어 대규모 집단 등에서 빠르게 인지기능 선별 시 사용될 수 있다. 단축형의 최대 점수는 16점이다.
  
  나. K-MMSE-2:표준형
  기존의 K-MMSE 구성 중 기억등록과 기억회상의 배치와 이름대기 문항과 3단계 지시의 내용이 변경되었고 기억등록, 기억회상, 읽기와 따라말하기 문항이 Blue form과 Red form에서 대체 문항으로 제공된다. K-MMSE와 K-MMSE-2:표준형의 점수는 서로 호환될 수 있으며 최대 점수는 30점이다.
  
  다. K-MMSE-2:확장형
  표준형에 이야기 기억과 처리 속도의 평가가 추가되어 경도인지장애 환자 등에서도 검사의 선별 민감도를 높여 사용될 수 있다. 확장형의 최대 점수는 90점이다.
  
• (7) 평가 소요 인력 및 소요 시간
  평가자 1인이 시행
  단축형 5분/표준형 10-15분/확장형 20분 (K-MMSE-2 기준)
• (8) 기타
  전체 문항 총점을 점수로 하기 때문에 의도적으로 대답을 거부하는 문항이 많으면 결과 해석이 적절하지 않을 수 있다. 연령과 교육 연한을 고려하여 평가한다.

• 강연욱, 장승민, 김상윤, 대한치매학회, 한국판 간이정신상태검사 2판 사용자 지침서, 인싸이트, 2020
• Song M, Lee SH, Yu KH, Kang Y. Development and Validation of the Full Version of Story Memory in the Korean-Mini Mental State Examination, 2nd Edition: Expanded Version (K-MMSE-2: EV). Dement Neurocogn Disord. 2019;18(3):96-104.

• (1) 행위명(국문)
  한국판 몬트리올 인지평가
• (2) 행위명(영문)
  Korean-Montreal Cognitive Assessment
• (3) 평가 목적 및 임상적 유용성
  경한 수준의 인지기능 장애를 빠른 시간 내에 선별하기 위해 개발되었다.
• (4) 평가의 대상
  경도 인지장애 의심 환자
• (5) 평가 내용
  주의력, 집중력, 실행력, 기억력, 어휘력, 시각 공간력, 추상력, 계산과 지남력 같은 인지기능들을 평가한다.
• (6) 평가 실시 방법
  가. 길만들기 : 숫자에서 글자로 번갈아가면서 선을 그어서 성공 시 1점을 준다.
  나. 시각공간(정육면체) : 검사자는 정육면체를 가리키면서 똑같이 그리도록 하고 정확하게 그려졌을 경우 1점을 준다.
  다. 시각공간(시계 그리기) : 검사자는 시계를 그려달라고 지시하고 원과 모든 숫자를 써 넣고 11시 10분이 되도록 그리도록 지시하여 윤곽, 숫자, 시계바늘 항목이 알맞을 때 각 1점씩 부여한다.
  라. 어휘력 : 검사자는 피검자에게 각 동물들의 이름을 말하도록 하고 바른 답을 말했을 경우 1점을 준다.
  마. 기억력 : 5개의 단어들을 초당 하나씩 읽고, 단어들을 끝까지 다 부른 후에 기억해서 말하도록 한다. 두 번째 시도까지 한 이후에는 피험자에게 검사가 끝난 후에 다시 단어들을 외워서 말하도록 안내한다.
  바. 주의력 : 숫자 바로 따라 외우기, 숫자 거꾸로 따라 외우기, 집중과 계산력을 평가한다.
  사. 문장 따라 말하기: 각 문장을 올바르게 따라 말했을 경우 1점을 부여하며 빠진 부분이나 줄이거나 덧붙인 부분은 없는지 확인한다.
  아. 단어 유창성 : 피험자가 1분에 11개 이상의 단어들을 말했다면 1점을 부여한다.
  자. 추상력 : 피험자에게 두 단어의 공통점이 무엇인지 질문한다.
  카. 지연회상 : 단서 없이 자발적으로 회상한 단어들에 대해서 각 1점식 준다.
  타. 지남력 : 피험자가 정확한 날짜와 장소를 얘기할 시 각 1점씩 부여한다.
  파. 총 점수 합계 : 검사지 우측에 매겨진 점수들을 모두 더한다. 피험자의 학력이 6년 이하면 1점을 더한다.
• (7) 평가 소요 인력 및 소요 시간
  10분-15분 소요
• (8) 평가 점수의 cut line 등의 의미
  만점은 30점이며 23점 이상 시 정상으로 간주한다.
• (9) 기타 (주의점 등)
  글을 읽거나 쓰는 능력이 없거나 서투른 경우에는 검사 진행이 권장되지 않는다.

• The Korean Journal of Clinical Psychology 2009, Vol. 28, No. 2, 549-562

언어관련 기능, 시공간 기능, 기억력, 전두엽/집행 기능으로부터 환자의 주의력을 감별한다.

선별검사를 통해 인지저하 위험군으로 판정된 대상자에게 보다 종합적이고 심도 있는 인지기능 평가를 목적으로 한다.

• (1) 행위명(국문)
  서울 신경 심리 검사
• (2) 행위명(영문)
  Seoul Neuropsychological Screening Battery
• (3) 평가 목적 및 임상적 유용성 :
  신경심리검사의 총집으로 45~90세의 장노년의 수행이 연령과 성별 그리고 교육수준으로 세분화된 규준정보가 제시되어 있다.
  주의집중능력, 언어 및 관련 기능, 시공간 기능, 기억력, 전두엽/집행 기능을 평가하며 노인우울증 척도, 일상생활동작평가 척도, 그리고 임상치매척도 등도 포함하여 치매의 진단 및 감별 및 치매 아형 진단의 활용하기도 한다.
  반복측정이 가능하고 시간에 따른 인지기능의 변화를 파악할 수 있어 치료의 반응 파악과 치료 계획 확립에 사용될 수 있다.
• (4) 평가의 대상
  45세-90세의 중년 및 노인을 대상으로 하며 학력(문맹~17년 이상), 성별, 연령(45~90세)에 따른 세부 규준이 제시되고 있다.
• (5) 평가 내용
  가. 평가전 수집정보
  
  • 기본정보 (Basic Information)
  • 손잡이 (Handedness) 평가
  
  나. 인지기능 전반을 평가하는 5개 인지영역
  
  • 주의집중능력 (Attention)
  • 언어와 관련기능들 (Language & Related functions)
  • 시공간 기능 (Visuospatial Functions)
  • 기억력 (Memory)
  • 전두엽/집행기능 (Frontal/Executive Functions)
  
  다. 평가척도
  
  • K-MMSE (Korean Mini Mental State Examination)
  • SGDS (Short Version of the Geriatric Depression Scale)
  • Barthel-ADL (Barthel Activities of Daily Living),
  • K-IADL (Korean-Instrumental Activities of Daily Living)
  • CDR (Clinical Dementia Rating),
  • GDS (Global Deterioration Scale)
• (6) 평가 실시 방법
  가. 기본검사: 이름, 생년월일, 직업까지 피검자가 보고하고 추후 보호자 면담 시 확인하며 우세 손을 파악한다.
  나. 주의집중능력 : Vigilance test, Digit Span Test, Letter cancellation test (주의력 및 지각 평가 검사 참조)
  다. 언어와 관련 기능들 : 평가 시 발화양상과 이해 정도, 1-5어절 따라 말하기 및 Korean-Boston Naming Test를 이용하여 이름대기 능력을 측정하며 읽고 쓰기를 통하여 alexia와 agraphia를 평가한다. 관련기능들로는 Finger naming을 통하여 finger agnosia를 평가하고 body part identification을 통하여 신체부위 실인증을 평가하며 자신과 타인의 좌우 지남력을 평가한다. 이외 calculation과 praxis test를 시행하여 acalculia와 지시, 모방, 실제 도구의 사용 여부를 확인한다.
  라. 시공간기능 : Rey Complex Figure Test를 통해 복잡한 도형을 그리는 과제를 통하여 시공간 지각 능력 및 구성능력을 평가하고 Clock Drawing Test (CDT)를 통하여 시계의 이미지 표상과 시공간적인 구성능력을 평가한다.
  마. 기억기능 : Seoul Verbal Learning Test로서 친숙하고 범주화 가능한 12개의 단어를 이용하여 immediate, delayed recall 및 recognition을 평가한다. Rey Complex Figure Test (RCFT)를 이용하여 Immediate recall 과 20분 뒤 Delayed recall을 평가하고 그림 확인을 통해 recognition을 파악한다.
  바. 전두엽/집행기능 : Motor regulation & Preservation, Korean-Color Word Stroop Test, Controlled Oral Word Association Test (COWAT), Digit Symbol Coding (DSC), Korean-Trail Making Test-Elderly's version (K-TMT-E)를 평가한다.
  사. 포함된 평가 척도들에 대한 검사를 진행한다.
  
  • K-MMSE (Korean Mini Mental State Examination)
  • Short Version of the Geriatric Depression Scale (SGDS)
  • Barthel - Activities of Daily Living (Barthel-ADL)
  • Korean - Instrumental Activities of Daily Living (K-IADL)
  • Clinical Dementia Rating (CDR)
  • Global Deterioration Scale (GDS)
• (7) 평가 소요 인력 및 소요 시간
  석사 학위 이상의 심리학이나 관련분야 전공자로 검사자의 자격이 제한되며 결과 해석 시 전문적인 훈련과 경험이 요구된다. 약 1시간 45분 - 2시간이 소요된다.
• (8) 기타 (주의점 등)
  피검자의 최근 상태를 잘 아는 보호자와 내원하며 최적의 컨디션을 확보하고 소음 없이 방해 받지 않는 1:1의 개별화된 검사실에서 검사를 진행한다.
• (9) 최신버전
  서울 신경심리 2판 (2012년)

• 서울신경심리검사 2판, 휴브알앤씨, 2012년

• (1) 행위명(국문)
  한국판 CERAD 평가
• (2) 행위명(영문)
  The Korean Version of the Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease Assessment Packet
• (3) 평가 목적 및 임상적 유용성
  비교적 간편하면서도 포괄적으로 인지기능 상태를 평가할 수 있는 신경심리 검사로서 영어판 CERAD 평가집을 원본으로 하여 번역-역번역, 신뢰도 및 타당도 연구, 정상규준 연구 등을 거쳐 개발되었다.
  50~89세의 1987명의 정상 노인(주로 서울, 경기거주)의 수행을 연령과 성별 그리고 교육수준으로 세분화한 규준 정보가 포함되어 있다.
  비문해자에게도 사용 가능하고, 고령, 저학력, 치매가 진행된 환자에 사용 가능하다.
• (4) 평가의 적응중
  50세-90세
  가. a형: 알츠하이머병 환자들에게 적용
  나. b형: 비알츠하이머병 환자들에게 적용
• (5) 평가 내용
  CERAD-K 평가집은 크게 임상평가집과 신경심리평가집으로 구성된다. 가. CERAD-K 임상평가집

A. 인구학적자료	대상자
B. 인구학적자료	정보제공자
C. 임상력	C가. 현병력 C나. 개인력과 가족력 C1. 임상력   A) 인지기능감퇴 및 치매   B) 다른 전신질환 및 상태   C) 뇌혈관질환   D) 파킨슨병 또는 파킨슨증   E) 우울증   F) 행동이나 인지기능에 영향 주는 약물이나 다른 물질의 사용   G) 알코올 의존과 독성 작용 C2. 일상생활동작   A) 블레스트 치매 척도   B) 기타 치매 환자에서 동반되는 증상들 C3. 정신행동증상 선별 C4. 간이블레스트검사(SBT-K) C5. 계산, 시계그리기, 언어평가
D. 임상진찰	D1. 신체검사 D2. 신경학적검사: 전반적평가 D3. 신경학적검사: 특정질환검사   A) 뇌혈관질환 또는 기타 국소 신경학적 장애   C) 알츠하이머병 관련 추체외로기능이상 또는 파킨슨병 및 파킨슨증후군 소견
E. 검사	A. 임상병리검사 B. 영상학적검사
F. 임상진단	F1. 임상치매평가(CDR) 척도 F가. 수정판하친스키허혈척도(MHIS) F3. 진단적 인상 F4. 치매원인진단 F5. 경도인지장애(MCI) F6. 전임상단계 치매 원인질환 진단

나. CERAD-K 신경심리평가집

J1.	Verbal Fluency Test	언어유창성검사
J2.	Modified Boston Naming	보스톤이름대기검사
J3.	MMSE-KC	간이정신상태검사
J4.	Word List Memory	단어목록기억검사
J5.	Constructional Praxis	구성행동검사
J6.	Word List Recall	단어목록회상검사
J7.	Word List Recognition	단어목록재인검사
J8.	Constructional Recall	구성회상검사
J9.	Trail Making A/B	길만들기검사A/B
J가.	Stroop Test	스트룹검사

• (6) 평가 실시 방법:
  가. CERAD-K 임상평가집
     원칙적으로 의사가 시행하며 치매 전반 및 임상력 청취에 대한 체계적인 교육이 선행 되어야 한다. 대상자에 대해 잘 알고 있는 정보 제공자가 반드시 있어야 하고, 임상력 중 인지기능 장애와 관련된 사항에 대한 정보는 원칙적으로 정보제공자에게서 얻어야한다.
     정상 노인이나 경도의 인지 기능 손상을 보이는 노인의 경우 본인에게서 얻은 정보를 이용할 수도 있으나 적합성 여부는 평가자가 판단해야 한다.
  나. CERAD-K 신경심리평가집
     의사, 신경심리 또는 임상심리전문가, 충분히 훈련받은 간호사 등에 의해 시행될 수 있으며, 다른 신경 심리 검사를 추가 시에는, CERAD-K를 먼저 시행한다. 소음이 심하지 않고 조용하고 편안한 공간에서 진행하며 검사가 도중에 중단되지 않도록 주의한다.
     과제를 다 마치지 못하는 경우 중립적인 말로 위로하며 긍정적인 피드백을 주되, 정답 여부를 알려주는 것은 안 된다.
• (7) 평가 소요 인력 및 소요 시간 :
  임상의사, 신경/임상심리전문가, 전문적인 훈련을 받은 간호사가 참여 하며 CERAD-K 임상평가의 경우에는 40-50분 정도, 신경심리평가의 경우에는 30-40분 정도 소요된다.
• (8) 기타 (주의점 등) :
  매우 초기의 경미한 인지변화나 병전 기능 수준이 높은 대상자의 변화를 탐지할 때는 추가적인 검사가 요구된다.
  CERAD-K 2판의 임상평가집에는 혈관성치매, 루이체 치매, 전측두엽치매, 진행성 비유창성 실어증, 의미 치매, 경도인지장애 등에 대한 진단 기준 추가되어 있다.
• (9) 최신버전 : CERAD-K 2판 (2015년, 영어판 4판을 원안으로 함)

• 치매 진단 평가를 위한 한국판 CERAD 평가집 , 서울대학교출판문화원, 제 2판 (2015년)

• (1) 행위명(국문)
  한국판 중증 인지장애 평가 척도
• (2) 행위명(영문)
  Korea Version of Severe Impairment Battery
• (3) 평가 목적 및 임상적 유용성 :
  본 검사를 통하여 의사소통능력이나 교육 정도에 상관없이 기존의 신경심리검사도구에서 정확도의 한계가 있었던 중증 인지장애 환자들의 인지 기능 주요 영역의 평가를 시행할 수 있다.
• (4) 평가의 대상 :
  중증 치매환자를 위해 개발되었으며 2021년 요양급여의 적용 기 준에 기반하여 뇌졸중, 뇌혈관질환, 기질적 뇌질환(외상성뇌손 상 등) 환자에서 간이정신진단검사 15점 이하와 치매척도검사 (Clinical Dementia Rating 1점 이상 또는 Global Deterioration Scale 5점 이상)을 충족하는 경우 급여 대상으로 인정된다.
• (5) 평가 내용 :
  9개의 영역을 평가하며 각 영역별 세부 검사를 포함한다. 답변은 한 단어나 단답형으로 구성된다.
  
  가. 사회적 상호작용
  나. 기억력
  다. 지남력
  라. 언어능력
  마. 주의집중력
  바. 실행력
  사. 시공간력
  아. 구성력
  자. 본인이름지남력
  
• (6) 평가 실시 방법
  9개 검사 영역 및 51개의 세부 문항으로 구성되어 있으며 0점에서 100점까지의 점수 범위가 가능하다. 사회적 상호작용(0-6점), 기억력 (0-14점), 지남력(0-6점), 언어능력(0-46점), 주의집중력(0-6점), 실행력 (0-8점), 시공간력(0-8점), 구성력(0-4점) 및 본인이름지남력(0-2점)으로 각각 개별 점수를 산출한다.
• (7) 평가 소요 시간
  약 20분-40분의 평가 시간이 소요되며 피검자의 인지 기능에 따라 차이가 있다.
• (8) 기타 (주의점 등)
  검사 대상이 주로 중증도의 인지 저하 환자들임을 고려하여 배려가 필요하며 세부 평가 내용에 명시된 경우를 제외하고, 필요하다면 지시를 반복 할 수 있다.

• 중증인지장애평가척도 전문가 지침서, 인싸이트, 2018년

지필 또는 전산화 개별 주의력 검사를 통하여 평가를 진행한다.

전산화 경계력 검사 (청각, 시각)

여러 자극을 보여주면서 미리 정해 놓은 자극(표적 자극)을 보면 반응을 보이도록 하는 검사이다. 예를 들면 여러 장의 숫자 카드를 한 장씩 보여줄 때 7의 숫자(표적 자극) 카드가 나오면 손을 들어 반응을 하거나 버튼을 누르는 반응을 통해 시각 주의 경계력을 평가한다.

지필 무시증후군검사

검사 방법은 종이를 대상자의 중앙에 위치시키고, 펜을 이용하여 각 선의 중심점을 표시한다. 점수는 각 선의 실제 중앙점과 표시한 중앙점 사이의 거리를 측정하여, 선마다 값들을 모두 더하여 선 개수로 나누어 구한다.

알버트 검사의 평가지는 26cm × 20cm의 용지로 편측무시 증상의 정도를 확인해보는 평가도구이다(Albert, 1973). 각 길이가 2.5cm인 총 40개의 선이 6행(좌2행, 중 2행, 우2행) × 6열 + 1행(정중앙) × 4열로 구성된다. 평가자는 평가 전 정중앙 열의 선 1개를 그어 시범으로 보여주고, 모든 선에 표시하라고 지시한다. 일반적인 점수 측정 방법은 (무시한 선의 개수/총 선의 개수)×100 으로 편위 정도를 기록하거나 표시된 개수를 확인하는 방법을 이용한다.

별 지우기 검사는 56개의 작은 별, 52개의 큰 별과 단어와 문자로 구성된 A4 크기의 검사지로 만들어져 있다. 검사자는 가운데 작은 별 2개를 표시하여 시범을 보여주고, 참여자에게 나머지 작은 별들을 표시하도록 한다. 점수는 좌우 각각의 반쪽 공간에 대해 [지운 작은 별 개수 / 전체 작은 별 개수] × 100으로 비율을 확인한다.

지필 또는 전산화 기호잇기검사A, 전산화 시각지속검사

흰 종이에 1~25번까지의 숫자가 불규칙하게 적혀있다. 피검자는 빠르고 정확하게 1번부터 25번까지 순서대로 줄을 그어 연결한다. 검사를 끝낸 시간을 측정하고, 잘못 연결한 것을 확인하다.

숫자를 보고 지시한 숫자가 나올 때마다 가능한 빨리 단추를 누르는 평가로 총 9분 동안 진행됨.

지필 또는 전산화 기호잇기검사B

흰 종이에 1~13번까지의 숫자와 ‘가~타’의 글씨가 불규칙하게 적혀있다. 피검자는 빠르고 정확하게 ‘1-가-2-나....12-타-13’으로 줄을 그어 연결한다. 검사를 끝낸 시간을 측정하고, 잘못 연결한 것을 확인한다.

지필 또는 전산화 숫자/단어 바로 따라 외우기 검사

검사자가 1초에 한개씩 숫자를 불러주고 그대로 따라서 말하도록 한다. 3개의 숫자를 먼저 불러준다. 성공하면 다음 단계인 4개의 숫자를 불러준다. 이렇게 진행하여 9개의 숫자까지 시행이 가능하다. 숫자 바로 따라 외우기는 청각적 주의력과 단기기억을 검사할 수 있으며 5~9개의 숫자를 따라할 수 있으면 정상으로 판단한다.

지필 또는 전산화 숫자/단어 거꾸로 따라 외우기

숫자 거꾸로 따라 외우기는 주의력과 작업 기억이 관여한다. 숫자 거꾸로 따라 외우기 점수는 숫자 바로 따라 외우기보다 0~2점 사이로 낮게 나오면 정상으로 판단한다. 대략 3~5개 정도가 정상이며 2개의 숫자부터 시작한다.

• Choi S. Cognitive Assessment in Traumatic Brain Injury. Brain Neurorehabil. 2008; 1: 148-154

일상생활에서 기능적 수행을 예측할 수 있는 평가 척도의 필요성에 따라 Jennie Ponsford와 Glynda Kinsella에 의해 고안된 것으로서 주의력 장애가 일상 행동에 미치는 영향을 평가하는데 이용될 수 있으며 총 14개의 문항을 포함하고 있다.

주의력 관련 행동을 평가하기 위한 22 개 항목의 관찰 도구로서 외상성 뇌손상 이후 주의력 관련된 행동 문제에 대하여 신뢰할 수 있고 정량적이며 유효한 측정을 제공하기위한 관찰 등급 척도로 설계되었다.
각 항목은 "확실히 참(Definitely true)"에서 "확실히 거짓(Definitely false)"까지의 범위에서 해당 행동이 환자를 얼마나 잘 설명하는지에 따라 5점의 리커트척도로(Likert scale) 평가된다. 이를 통해 평가자는 좋은 주의력과 손상된 주의력 모두를 고려할 수 있다.

• Vallat-Azouvi C, Dana-Gordon C, Mazaux JM, Ponsford J, Azouvi P. Psychometric properties of the French version of the Rating Scale of Attentional Behaviour. Neuropsychol Rehabil. 2019 Sep;29(8):1149-1162.

인지재활치료의 궁극적인 목표는 뇌손상으로 인해 발생한 인지문제를 호전시켜 환자가 일상생활동작을 최대한 안전하고 독립적으로 수행할 수 있도록 돕는 것이다. 이를 위해 우선 ① 환자 스스로 문제인식과 목표설정을 하는 단계를 거치고, ② 설정한 목표에 도달하기 위한 적절한 보상적 전략을 도입, ③ 이를 통해 달성 가능하게 된 인지과제를 최대한 외적 도움과 지시 없이 스스로 수행이 가능할 때까지 훈련(내재화), ④ 나아가서 치료실 뿐 아니라 실생활에서도 확대 적용 가능할 때까지 훈련(일반화)의 과정을 거친다.

문제인식/목표설정 ⇒ 보상적 전략 ⇒ 내재화 ⇒ 일반화

환자의 주의력저하 중증도에 따라 위 진행단계 중 어디까지 가능한지가 달라지며, 이에 대한 치료결과는 다음 수준 중 하나로 나타나게 된다.
① 자신의 문제를 알지 못하고, 동기부여가 되지 않아 단순한 일과만 수행 가능하거나, 전적으로 다른 사람의 도움이 지속적으로 필요한 수준
② 외적전략을 독립적으로 잘 사용하고 일부 내적전략도 학습하지만, 대부분의 일상생활 동작에서 외적전략 도움 없이는 수행이 불가능한 수준
③ 외적전략 없이도 훈련한 것들을 내재화할 수 있는 수준
④ 다양한 종류의 과제와 상황에서도 수행이 가능하도록 일반화할 수 있는 수준

이를 고려하여 주의력재활 치료의 목표설정과 계획수립 단계에서는 아래와 같은 점들을 고려해야 한다.
- 치료목표는 장기적, 단기적 목표를 구분하여 환자 및 환자의 가족과 함께 설정하는 것이 바람직하다. 예를 들어, 장기적 목표가 다시 운전을 할 수 있게 되는 것이라면, 단기적 목표는 운전에 필요한 세부과제로 나누어 설정하되 달성 여부를 쉽게 측정 가능한 것이 좋다. 단기적 목표들을 연속적으로 달성할 수 있게 되는 경우, 장기적 목표에 도달 가능하도록 치료계획을 최대한 구체적으로 수립한다.
- 인지 기능 평가 결과에 따른 현재 환자의 주의력 저하 상태를 고려할 뿐 아니라 환자 개인별 사회-환경적 요소, 가정 및 직업적 요소를 반영하여, 현재 환자에게 우선적으로 해결이 필요한 주의력 저하의 문제와 우선순위를 결정한다. 이 과정에서 환자의 치료요구도에 가장 적합한 과제 위주로 치료 목표를 설정할 수 있다.
- 단기적 목표로 설정되는 세부과제의 경우, 장기간 반복 훈련이 필요한 단순 과제인 경우가 흔하기 때문에 환자 스스로 달성을 원하는 장기적 치료 목표를 함께 설정하는 것이 치료 동기 부여 향상에 기여할 수 있다. 비록 치료계획으로 선정된 수행과제가 다른 과제의 수행능력 향상 및 일반화로 이어지기에는 적절하지 않다 하더라도 환자의 개인적 치료요구도를 반영하는 것이 치료효과 증진을 위해 더 중요하다.
- 내적전략 도입 및 훈련이 불가능한 경우, 메타인지훈련이나 내적전략보다는 외적전략 중심으로 훈련 과제를 설정하는 것이 바람직하다. 외적전략은 기억보조수첩, 태블릿PC 등 외부적인 도구를 활용하여 부족한 인지영역에 의한 수행과제의 도달이 어려운 부분을 보상하는 것이다. 내적전략은 반복적인 교육과 훈련을 통해 환자 스스로의 연상 훈련, 특정 단어나 수행순서 떠올리기 등을 동원하여 과제수행완료에 도달할 수 있도록 연습하는 것이다. 일반적으로 환자에게 적합한 외적전략을 도입하거나, 치료사의 지시에 따른 내적전략 훈련을 반복하여 연습하다가, 외적도구나 치료사의 개입을 점차적으로 줄여나가면서 내적전략만으로도 수행과제에 도달 가능하게 되는 것을 목표로 한다.
- 외적전략도 사용하기 어려운 중증 인지장애 환자의 경우, 과제 특이적 접근법 (무오류학습, 시간차 회상, 연쇄기법)을 주로 활용한다.
- 인지기능평가 결과에 따라 과제 특이적 접근법도 적용이 어려운 중증 인지장애 환자의 경우, 스스로 손상에 대한 문제인식을 하도록 하거나 자기 인식(self–awareness)부터 가능하도록 돕는 치료를 우선적으로 진행할 수 있다.

위와 같은 과정을 완수함에 있어 각 주의력 영역별(초점, 지속, 선택, 교대, 동시 주의력)로 알맞은 치료목표와 수행과제를 선정한다. 아래 3단계 과정을 통해 환자의 인지문제와 재활치료 요구도를 구체적으로 정의하여, 영역별 치료목표 달성을 위한 구체적이고 개별화된 치료과제를 목표로 세우고 훈련한다.

손상 및 각성수준에 알맞은 과제의 난이도를 선택해야 한다. 다음 단계의 과제 수행을 완수하기 위해 필요한 이전 단계의 과제를 보다 먼저 훈련해서 스스로 도달 가능해지면 다음 단계로 나아가는 치료목표의 체계적인 순서도 고려해야 한다. 치료시간 동안에는 주의가 산만해지지 않도록 단순한 것에서부터 점차 복잡한 것으로 진행하며, 치료사의 도움과 개입도 점진적으로 줄여나간다.

초기단계에서는 주의집중력을 최대한 발휘할 수 있는 환경 조절에도 신경을 써야 한다. 아래와 같은 지지전략을 도입할 수 있다.
- 편하지만 바른 자세, 눈맞춤을 유지한다.
- 수행 도중 산만해지는지를 모니터링하며, 산만해지기 시작하면 과제훈련을 중단한다.
- 전체 상황(장기적 치료목표; strategy)을 기억하면서, 부분 수행과제(단기적 치료목표; tactic)에 집중하도록 한다.
- 과제 참여능력을 모니터링하며, 참여가 어려우면 더 쉬운 단계의 과제로 변경하여 최대한의 참여가 가능하도록 도와준다. 과제의 처리 속도를 늦추거나 처리해야 하는 정보의 양을 줄여주는 것으로도 과제 수정이 가능하다.
- 과제의 각 단계마다 최대한 집중할 수 있도록 유도하고, 시각/청각/촉각 자극 및 복합자극, 추가정보를 제공하는 외적전략(보상)을 적절히 활용한다.

반복훈련을 통해 충분한 치료강도가 주어져야만, 해당 수행과제를 내재화하여 환자 스스로, 자동적으로 완수할 수 있게 된다. 이 과정을 구체적이고 주기적으로 기록하고 평가하여야, 설정한 치료목표에 알맞게 주의집중력이 향상되고 있는지 판단이 가능하다. 만약 초기 계획대로 수행과제를 도달하지 못하고 주의집중력의 호전을 보이지 않는다고 평가된다면, 목표를 수정하거나 혹 다른 문제가 병발한 것이 아닌지 확인하기 위한 전문가 진료 및 상담을 고려한다.

[기록 예시] 아래 모든 항목을 기록해야 하는 것은 아니지만, 가급적 구체적이고 명료하게 기술하는 것을 추천한다.
- 과제의 종류(목표 주의력 영역): 초점/지속/선택/교대/동시 주의력 과제
- 과제의 복잡도: 단순/중등도/복잡
- 외부 지시의 정도: 몇 회의 외부도움(cue)
- 도입 전략: 외적/내적 전략
- 성공률 및 평가척도: % 정확도 혹은 속도

인지재활치료의 최종 목표는 훈련한 수행과제를 일상생활 혹은 여가 활동에 적용하여 독립적인 적응이 가능하도록 하는 것이다. 이를 위해서는 치료실 내에서만 반복 훈련할 때보다는 더 복잡하고 구조화되지 않은 상황에서도, 다소 달라진 부분을 파악하고 과제의 핵심요소를 그대로 적용할 줄 알아야 한다. 다만, 이 과정에는 주의집중력 뿐 아니라 실행기능능력(executive function), 추상적 사고, 자기감시능력 등 고위인지기능이 필요할 때가 많아 결국 일반화에는 도달하지 못할 수도 있다. 치료목표 설정 및 수정 단계에서 해당 능력에 대한 고려가 필요하다.

• Cicerone, Keith D., et al., 2011, "Evidence-based cognitive rehabilitation : updated review of the literature form 2003 through 2008." Archived of physical medicine and rehabilitation
• Haskins EC, Cicerone KD, Trexler LE. 2012 Cognitive rehabilitation manual: Translating evidence-based recommendations into practice. Reston, VA:ACRM publishing.
• Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD. (Eds.). Brain injury medicine: principles and practice. Demos Medical Publishing. 2012.

메타인지(Metacognition; 초인지)란, 자신의 인지를 스스로 자각(self-awareness)하고 아는 것을 뜻하며, 인지적 행동을 통제 및 조절할 수 있는 활동 능력이다. 즉, 자신이 무엇을 알고 무엇을 모르는지 아는 것에 대한 인지, 자신이 무엇을 할 수 있고 하지 못하는지에 대한 인지 능력으로 지식이나 사고 과정에 대한 인지능력을 말한다.

- 메타인지전략 훈련은 기능적 일상생활 수행능력이 일정 수준 이상 가능한 경도~중등도의 주의력 장애가 있는 환자에서 고려한다. (ACRM-PS; INCOG-A)
- 메타인지전략은 환자가 스스로 필요성을 느끼고 또한 어떤 맥락에서 쓸지를 알아야 활용이 가능하다. 메타인지전략들의 공통 요소로는 자기 모니터링 및 향후 성과를 위한 피드백 반영 등이 있기 때문이다.

즉, 메타인지전략 훈련은 환자 스스로 인지장애 및 주의력저하로 인한 문제를 인식하고, 이를 대처하기 위한 치료 목표 설정과 대책 및 전략 수립에 협조할 수 있는 정도일 때 도입 가능한 방법으로, 경도 및 중등도 주의력저하 환자를 대상으로 한다. 집중력이 필요한 과제를 수행할 때 발생할 수 있는 상황을 스스로 인지하고, 미리 문제가 발생하지 않도록 계획을 세우거나 문제가 발생되었을 때 어떻게 해야 할지 미리 학습한다. 이 치료를 통해, 환자가 과제를 시작하기 전에 미리 과제를 성공적으로 수행하는 데 필요한 전략을 세우고, 과제 수행 도중 얼마나 잘 수행하고 있는지 스스로 자기 점검이 가능하게 되는 것을 치료 목표로 한다.

구체적인 치료 방법으로는 정보 처리 속도가 저하된 경우 속도 회복과 대처능력 향상을 목표로 하는 시간 압박 관리(time pressure management)(INCOG-A), 분할 주의력과 작업 기억력 저하 문제를 보완하기 위한 작업 기억 능력 훈련(working memory training; N-back)(INCOG-C)을 고려할 수 있다. 이외 아직 근거수준이 확립되지는 않았지만 적용 가능한 메타인지훈련 방법으로 속도 조절, 정향법 등이 있다.

* [‘외상성 뇌손상 후 주의력 장애 재활 경로의 핵심 요소 개발 방법’의 각 권고안의 근거수준의 기준 참조]

정보 처리가 느리고 작업 기억이 저하된 환자의 경우, 특히 시간적 압박이나 제한이 있을 때 과제 수행에 어려움이 심해진다. 이런 장애를 극복하기 위한 TPM 전략은 시간 압박감이 존재할 때 대처 가능한 구조화된 문제해결 전략을 습득하는 치료이다.
획득(acquisition) 단계에서 환자는 정보처리 속도의 지연으로 인한 기능 저하의 문제와, 피로, 건망증, 우울감 등 연관되어 생길 수 있는 문제점을 인식하고 치료 필요성을 공유한다. 주관적 척도인 Mental Slowness Observation Test나 21개 항목의 객관적 설문조사인 Mental Slowness Questionnaire를 활용하여 평가할 수도 있다. 적용(application) 단계에서는 시간에 압도당하거나 방해받을 수 있는 상황에서 과제수행을 완료하기 위한 수행 전과 수행 중 전술 훈련을 계획하고 연습한다. 예상되는 문제에 대한 구체적인 계획을 준비하되, 가능한 치료사의 힌트나 도움 없이 독립적으로 실행 가능한 전략을 사용하고, 실제 훈련과 자기 모니터링까지 가능하게 하는 것을 목표로 한다. 마지막 적응(adaptation) 단계에서 다양한 과제 및 다양한 난이도로 과제를 확대하며 훈련하도록 한다.
과제 수행 전 계획단계, 과제 수행 도중 단계, 예상하지 못했던 시간 압박감이 심해지는 상황이 생긴 경우의 비상계획 수립 단계로 구분하여 구체적으로 훈련한다. 일반적인 전략으로는 구체적인 정보와 지침을 더 요청하기, 구두 지침을 잠시 멈추거나 천천히 말해줄 것을 요청하기, 정보 제공을 반복해주거나 서면 전달을 요청하기 등이 있다.

[예시1]

과제 전 단계	과제 도중 계획	비상 계획 수립
여행사에서 정보 얻기
여행사에 가기 전 정보를 얻고자 하는 항목에 대한 목록을 미리 만들어보기 여행사에서 기다릴 때 차례가 오기 전까지 질문 항목을 다시 읽어보기 방해받지 않을 조용한 방을 요청하기 다른 사람들의 줄을 생각하며 스스로 재촉하지 않기	대화 중 메모하기 천천히 말하도록 요청하기 적어둔 질문 항목을 다시 검토하기	예기치 못한 패닉이 오거나 시간 압박감에 압도당하는 경우 내용을 이해하기 어려운 경우, 반복 혹은 더 상세한 설명 요구하기 중요한 정보는 서면으로 요청하기 질문을 검토할 시간을 요청하기
자동차 운전하기
운전을 시작하기 전 갑작스러운 노선 결정 및 변경이 필요하지 않도록 운전해서 갈 길을 미리 복습하기 가는 데 걸리는 시간을 미리 확인하고, 늦을까봐 걱정하거나 서둘러야 하는 일이 생기지 않도록 여유롭게 출발하기	운전 중 주의산만을 일으키는 방해 요인은 제거하기(예. 라디오 끄기, 옆사람에게 어려운 내용에 대한 대화를 하지 않고 이정표를 잘 볼 수 있도록 도와줄 수 있는지 요청하기) 차간거리를 충분히 유지하고, 너무 빠르게 운전하지 않기	예기치 못한 패닉이 오거나 시간 압박감에 압도당하는 경우 우선 차를 도로 옆으로 이동시키고 잠시 멈추기 휴식을 취한 후, 가야 할 노선을 다시 점검하기

• Cicerone KD. Remediation of “working attention” in mild traumatic brain injury. Brain Inj. 2002; 16(3): 183-95.
• Cicerone KD, Dahlberg C, Malec JF, et al. Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 1998 through 2002. Arch PhysMed Rehabil. 2005;86(8):1681–92.
• Fasotti L, Kovacs F, Eling PATM, Brouwer WH. Time pressure management as a compensatory strategy training after closed-head injury. Neuropsychol Rehabil. 2010;10:47–65.
• Johansson B, Tornmalm M. Working memory training for patients with acquired brain injury: effects in daily life. Scand J Occup Ther. 2012;19(2):176-83.
• Winkens I, Van Heugten CM, Wade DT, Habets EJ, Fasotti L. Efficacy of time pressure management in stroke patients with slowed information processing: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90(10):1672-9.

경도 및 중등도 주의력 장애가 있는 환자의 재활치료에서는 최대한 독립적 일상생활동작 수행이 가능하도록 아래 치료목표를 항상 고려한다. 즉 최종적인 치료 목표는 적절한 외적전략(compensatory strategies)의 활용에서 시작하여, 외적전략과 내적전략의 복합적 활용을 통해 내재화(internalization)를 이루고, 점차 내적전략만을 활용해서도 독립적인 목표 도달이 가능(일반화; generalization)하게끔 하는 것이다. (ACRM-PS)

인지과제의 반복적인 연습과 훈련을 통해 점진적으로 자동적인 수행이 가능하도록 하여, 최종적으로는 치료사의 지시나 도움, 외적전략이 없이도 독립적으로 과제 수행이 가능하도록 하는 것을 말한다.

훈련한 인지기술과 유사한 실생활의 과제들의 수행능력을 향상시켜, 병원과 치료실에서뿐 아니라 일상생활 속에서도 해당 과제를 스스로 수행할 수 있도록 확대 적용이 가능한 것을 말한다.

• Cicerone, Keith D., et al., 2011, "Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 2003 through 2008." Archives of physical medicine and rehabilitation.
• Sloan S, Ponsford J. Managing cognitive problems. In: Ponsford JL, Sloan S, Snow P, eds. Traumatic Brain Injury: Rehabilitation for Everyday Adaptive Living. 2nd ed. London: Psychology Press; 2012:99–132.

 동시 주의력 향상과 관련한 2가지 연구에서 INCOG 기준 Level A의 근거를 보여, 이중과제 수행 능력을 향상시키기 위해서는 이중 과제 훈련을 고려하도록 한다. Evans의 19명 대상 무작위 연구에서 하루 2번 보행과 동시에 수행한 여러 인지 과제 훈련 결과, 보행하면서 대화하는 과제에서 수행능력의 호전 양상을 보였다. Coulliet 연구에서는 12명의 심한 중증 외상성 환자에서 각 인지 과제 훈련 후 2개의 인지 과제들을 동시에 수행하게 했을 때, 비슷한 과제들을 동시에 할 때 향상되는 소견이 보였다.

* [‘외상성 뇌손상 후 주의력 장애 재활 경로의 핵심 요소 개발 방법’의 각 권고안의 근거수준의 기준 참조]

• Couillet J, Soury S, Leborne C, et al. Rehabilitation of divided attention after severe traumatic brain injury: a randomised trial. Neuropsychol Rehabil. 2010;20(3):321–339.
• Evans JJ, Greenfield E, Wilson BA, Bateman A. Walking and talking therapy: improving cognitive-motor dual-tasking in neurological illness. J Int Neuropsychol Soc. 2009;15:112–120.
• Sohlberg MM, Avery J, Kennedy M, Ylvisaker M, Coelho C, Turkstra L, Yorkston K. Practice guidelines for direct attention training. J Med Speech Lang Pathol. 2003;11(3):xix-xxxix.
• Sohlberg MM, McLaughlin KA, Pavese A, Heidrick A, Posner MI. Evaluation of attention process training and brain injury education in persons with acquired brain injury. J Clin Exp Neuropsychol. 2000;22(5):656-76.

* 주의력 및 작업기억 능력 향상에 도움을 주며 일반화가 가능한 모든 보상적 전략을 반복적으로 훈련해야 한다. (INCOG-A)

 보상적 전략이란 제한된 주의력 수준 내에서 남아있는 능력을 최대한 활용하여, 치료목표로 삼은 수행과제의 내재화 및 일반화에 도달할 수 있도록 적용하는 모든 중재 전략을 통칭한다. 따라서 넓은 의미에서는 경도 및 중등도 주의력저하 환자에서 적용 가능한 앞서 다루었던 메타인지전략도 포함한다.
* [메타인지전략 훈련 파트 참조]

 중증도가 심한 환자일수록 내적전략 도입과 적용이 어렵기 때문에 주로 치료사의 지시나 도움, 환경인자 조절을 포함하는 외적전략과 과제 특이적 접근법을 활용하게 된다. 과제 특이적 접근으로는 무오류학습(errorless learning), 시간차 회상(spaced retrieval), 연쇄기법(chaining)과 같이, 기능적으로 도움이 되는 새로운 행동을 배워서 사용할 때 유용한 기법들을 고려할 수 있다.

 일상생활동작 수행에서 주의력 장애에 의한 문제를 줄이기 위해, 주변 환경 내지는 치료목표-훈련과제를 조절하도록 한다. 외상성 뇌손상 환자에서 보상적 전략(compensatory strategy)만으로는 주의력 문제를 경감하기 어렵다고 일부 보고되어 있다. 이에 대체 수단으로 주위 환경을 집중할 수 있는 분위기가 되도록 새로 조성하거나, 업무 속도를 낮추거나 업무 양을 줄이는 방법들이 더 실효성이 높다.
* [‘외상성 뇌손상 후 주의력 장애 재활 경로의 핵심 요소 개발 방법’의 각 권고안의 근거수준의 기준 참조]

무오류 학습에서는 치료사가 힌트나 도움을 최대한 많이 제공하더라도, 작업 수행 도중 실수를 하지 않고 목표에 도달하도록 한다. 틀린 수행과정은 즉각적으로 고쳐주어 올바른 수행이 가능할 때까지 연습하여, 지속 주의력(sustained attention) 향상에 도움을 준다.

시간차 회상은 주로 무오류 학습이 가능한 환자에서 적용한다. 틀린 과정이 없이 작업 수행(무오류 학습)을 완료하고 나면, 일정한 시간이 지난 이후에 다시 같은 과정을 되도록 혼자 반복하는 연습을 한다. 궁극적으로는 최대한 독립적이고 실수 없는 수행과정 완수를 목표로 한다(내재화).

연쇄기법은 수행과제 도달을 위한 각각의 행동단위들이 순서를 갖고 이루어질 때, 각각의 행동단위들을 다음의 행동단위로 연결하여 전체 단계를 완수하도록 훈련하는 방법이다. 각 행동단위의 단계가 그 다음 단계에 대한 힌트 또는 신호가 될 수 있도록 구성해야 한다. 크게 전향적, 후향적 연쇄기법으로 구분된다 (다음 예시 참고). 전향적 연쇄기법은 행동단위의 첫 단계부터 순차적으로 연습하여, 1단계 후 2단계를 완수하도록 한다. 후향적 연쇄기법은 반대로 행동의 마지막 단계부터 수행할 수 있게 훈련한 후, 그 직전단계로 진행하며 연속된 수행이 가능하도록 훈련한다.

전향적 연쇄기법 1. 환자에게 행동의 모든 단위(4단계)를 보여주며, 말로 설명한다.   “차를 마시려면, ①주전자에 물을 담고, ②물을 끓이고, ③물을 찻잔에 담고, ④티백을 찻잔에 넣어야 합니다.” 2. 1단계를 가르친다.   “차를 마시려면 어떡해야 하나요?”   ①주전자에 물을 담는 과정을 혼자 할 수 있을 때까지 훈련한다. 3. 2단계를 가르친다.   “①주전자에 물을 담고난 후에는 ②물을 끓여야 합니다.    ①물을 주전자에 담고 나서 무엇을 해야 하나요?”    ①주전자에 물을 담고 ②물을 끓이는 과정까지 훈련한다. 4. 3단계를 가르친다.   “②물을 끓인 후에는, ③물을 찻잔에 담아야 합니다.    ②물을 끓인 후 무엇을 하나요?”    ①주전자에 물을 담고 ②물을 끓이고 ③물을 찻잔에 담는 과정까지 훈련한다. 5. 4단계를 가르친다.   “③물을 찻잔에 담은 후에는 ④티백을 찻잔에 넣습니다.    ③물을 찻잔에 담은 후에는 무엇을 하나요?”   ①주전자에 물을 담고 ②물을 끓이고 ③물을 찻잔에 담고 ④티백을 찻잔에 넣는 전과정을 순차적으로 훈련한다.

후향적 연쇄기법 1. 환자에게 행동의 모든 단위(4단계)를 보여주며, 말로 설명한다. (전향적 연쇄기법에서와 동일) 2. 4단계(마지막 단계)를 가르친다.   “차를 마시려면, ①주전자에 물을 담고, ②물을 끓이고, ③물을 찻잔에 담고, 그 후에는 ④티백을 찻잔에 넣어야 합니다.   ③물을 찻잔에 담은 후에는 어떻게 해야 하나요?”   ①②③과정은 도와주거나 대신 시행해주고, ④티백을 찻잔에 넣는 과정은 혼자 하도록 훈련한다. 3. 3단계를 가르친다.    “차를 마시려면, 처음에 ①주전자에 물을 담고, ②물을 끓이고, 그 후에는 ③물을 찻잔에 넣어야 합니다.   ①물을 주전자에 담고 ②물을 끓인 후에는 무엇을 해야 하나요?”   ①②과정은 도와주거나 대신 시행해주고, ③물을 찻잔에 담는 과정부터 ③~④ 단계를 연이어 훈련한다. 4. 2단계를 가르친다.   “차를 마시려면, 처음에 ①주전자에 물을 담고, 그 후에는 ②물을 끓여야 하고 ③물을 찻잔에 담고 ④티백을 찻잔에 넣어야 합니다.   ①물을 주전자에 담고 나서 무엇을 해야 하나요?”   ①과정은 도와주거나 대신 시행해주고, ②물을 끓이는 과정부터 ②~④ 단계를 연이어 훈련한다. 5. 1단계를 가르친다.   “차를 마시려면, 처음에 ①주전자에 물을 담는 것부터 시작해야 합니다.   차를 마시기 위해서는 처음에 무엇을 해야 하나요?”   전과정(①~④ 단계)을 순차적으로 훈련한다.

• Bayley, Mark Theodore, et al. "INCOG guidelines for cognitive rehabilitation following traumatic brain injury: methods and overview." The Journal of head trauma rehabilitation 29.4 (2014): 290-306.
• Sloan S, Ponsford J. Managing cognitive problems. In: Ponsford JL, Sloan S, Snow P, eds. Traumatic Brain Injury: ehabilitation for Everyday Adaptive Living. 2nd ed. London: Psychology Press; 2012:99–132.
• Sohlberg MM, Kennedy M, Avery J, Coelho C, Turkstra L, Ylvisaker M, Yorkston K. Evidence-based practice for the use of external aids as a memory compensation technique. J Med Speech Lang Pathol. 2007;15(1):xv-xlix

전산화 인지재활 훈련은 컴퓨터를 이용해 환자의 손상된 특정 영역에 대해 프로그램을 적용해 치료하는 것으로 임상 의사가 주도하고 치료사의 참여와 체계적인 중재를 기반으로 시행하였을 때 주의력 및 수행 능력을 호전시키는 효과가 있다. 전산화 인지재활 훈련은 수행결과에 대하여 객관적인 데이터를 제공하여 즉각적이고 직접적인 피드백을 제공할 수 있으며 성과정도에 따라 난이도를 조절할 수 있다는 장점이 있다. 그러나 일상생활과 괴리가 큰 탈맥락화 된 과제의 반복 훈련은 실제 주의력 필요한 활동에 도움이 된다는 근거가 부족하며, 인지기능의 단편적 측면만 다룰 수밖에 없다는 제한이 있다. 컴퓨터 기반의 반복적 훈련에만 의존하는 것은 권장되지 않으며 치료사가 각 프로그램에 대한 작업분석(Activity analysis)을 통하여 적절하게 참여, 개입하여 사용하는 것이 필요하다. 국내에서 가장 많이 쓰이고 있는 전산화 인지재활프로그램은 Reha-com이고, 그 외에 Com-Cog, Cog-rehab 이 있으며 인지재활치료의 보조적 중재로서 권고된다.

주의력, 기억력, 실행능력, 시야훈련, 시각운동 협응력, 직업 훈련의 6가지 프로그램이 포함되어 있다. 주의력 분야에는 각성, 반응행동, 지속적 주의력, 조작능력과 선택적 주의력 등을 평가할 수 있는 12개의 프로그램들이 있으며 대표적으로 다양하게 제시된 그림들 중에서 견본으로 제시된 것과 똑같은 그림을 찾는 프로그램(AUFM), 운전자처럼 운전을 하는 동안 주변 상황을 살피면서 속도를 조절하고 다양한 신호들에 반응하는 프로그램(GEAU), 운반대(컨베이어 벨트) 위에 있는 물체를 살펴보면서 견본과 다른 물건을 찾아내는 프로그램(VIG2, SUSA)이 있다. 실제 생활과 유사한 환경을 제공하고 있다는 점과 단순한 집중력뿐만 아니라 고위 수준의 집중력 등을 함께 훈련할 수 있다는 장점이 있다.

다양하게 제시된 그림들 중에서 견본으로 제시된 것과 똑같은 그림을 찾는다. 제시되는 그림으로는 물건(과일, 동물, 얼굴 등), 도형(원, 사각형, 삼각형 등), 글자와 숫자가 있으며 색깔도 다르게 적용하여 훈련이 가능하다.

운전자가 되어 운전을 하는 동안 주변 상황을 살피면서 표지판에 따라 속도를 조절하고 경사로, 신호등과 같은 다양한 신호들에 반응하여 버튼을 누른다. 난이도가 높아질수록 신호들의 간격이 줄어들고 표지판이 많아진다. 우측 두정엽의 병변이 있는 뇌손상 환자들에게서 이상소견이 잘 확인 된다.

컨베이어벨트 위에 있는 물체를 살펴보면서 견본과 다른 물건을 찾아내며 난이도가 올라갈수록 찾아내야 하는 다른 물체의 비중이 커지고 벨트의 움직임도 빨라진다.

주의력, 기억력, 논리적사고, 시각-운동능력 등 8가지 훈련프로그램으로 구성되어 있으며 주의력 평가에는 다양한 동물들의 소리에 반응하는 '소리 찾기', 화면에 다른 토끼 모양을 찾는 '다른 토끼 찾기', 화난 표정, 즐거운 표정을 구별하는 '표정 찾기' 등이 있다. 초급, 중급, 고급으로 세 가지 훈련과정 및 총 10개의 세부과제가가 있으며 10개의 세부과제들은 각각 난이도에 따라 최소 4단계에서 최대 6단계까지 진행되며, 평균 반응시간 및 훈련 결과에 따라 자동으로 난이도가 조절된다. 초급훈련과정에서는 시각적 자극에 대한 집중력(다른 모양 찾기), 청각적 자극에 대한 집중력(소리 찾기)을 나눠서 제공하며 단순한 형태의 자극을 반복하여 단일 자극에 대한 집중력 향상시키는 것을 목적으로 한다. 중급훈련과정에서는 나뉘어 제공되었던 시각 및 청각 자극이 함께 제시된다. 따라서 집중해야 하는 자극의 특징을 인식하고 변별하는 선택적 및 동시적 주의집중 훈련을 목표로 한다. 고급훈련과정은 정상 수준의 집중력을 회복한 환자가 보다 고차원적인 집중력을 향상시킬 수 있는 토대를 마련해주는 단계이다. 경험을 기반으로 하여 과제를 해결할 수 있는 문제 해결 능력 및 활용 능력을 향상시킬 수 있다.

다양한 동물 소리 중 반응해야하는 특정 동물 소리를 판단하여 화면을 터치하며 정확도와 반응시간을 평가한다. 청각주의력, 소리를 구별해내는 주의 변별능력을 평가, 훈련한다.

다양한 모습을 한 토끼에 반응하는 훈련으로 몸통, 귀, 눈의 색이 다르거나 표정이 다른 토끼를 찾는다. 같은 유형의 시각자극에서 다른 특성을 가진 자극을 변별해내는 주의 변별 능력을 평가, 훈련한다.

사람들의 표정 변화에 반응하는 훈련으로 얼굴표정이 변하면 화면을 터치하거나, 표정이 유쾌하면 왼쪽화면, 불쾌하면 오른쪽 화면을 터치하여 맞춘 점수와 반응 시간을 측정한다. 웃는 표정, 찡그린 표정, 기쁜 표정, 슬픈 표정 등 다양한 감정을 판단하여 정서주의, 통합적 주의 능력 향상에 도움이 된다.

기초적인 인지기능, 시공간지각인지, 기억력, 문제해결능력 훈련의 4가지 프로그램이 포함되어있고 기본훈련Ⅰ,Ⅱ로 구분이 되어 있으며 각각의 항목에 대해 11, 7개의 훈련 프로그램으로 구성되어 있다. 기본훈련 I은 시각, 청가적 자극에 반응하는 속도를 확인하는 주의력과 실행능력을 확인, 훈련할 수 있는 기본단계로 시각/청각 반응, 선택적 시각/청각반응, 시각적 반응 구별, 시각 신호 후 청각반응, 청각 신호 후 시각반응, 시각적 탐색, 목표물 추적 훈련이 있다. 기본훈련 II는 I보다 약간 높은 수준의 훈련으로 주의력 이동, 주의력 분산, 동시에 집중하기, 시각적 청각적 변별력 등을 요구하는 단계로 다양한 자극의 시각적 반응, 다중 집중력, 복잡한 집중력, 시각탐색, 동시의 다중 집중력, 청각적 구별, 차이 찾아내기로 구성되어있다. 정적/동적 자극 제공 등 약간의 프로그램 수정을 통하여 난이도를 조절할 수 있다. 선택적 시각/청각 반응 훈련, 시각 추적 훈련, 목표물 추적 훈련 등의 훈련을 통해 지속적인 집중력 훈련을 할 수 있으며 다중 주의/다중 반응 훈련, 동시적 다중 주의 훈련 등 동시 집중력 훈련을 진행할 수 있다. 기호/숫자 전환 훈련을 통한 전환적 집중력 훈련도 가능하다.

검은색 사각형이 청색 영역 안에 무작위로 나타나난다. 검은색 사각형이 나타난 영역의 마우스 버튼(좌측,우측)을 누른다. 반응시간을 측정한다. 시각주의력의 이동, 변별능력을 평가, 훈련한다.

검은색 선이 상단 좌측에서부터 우측으로, 하단으로 이동한다. 검은색 선이 노란색 사각형으로 바뀔 때 마우스를 클릭하여 반응시간을 측정한다. 시각주의력의 유지, 이동을 평가, 훈련한다.

다이얼의 바늘이 붉은색 영역으로 넘어가지 않도록 필요한 때에 키보드의 특정 키를 누른다. 동시에 다양한 자극이 주어졌을 때 빠르게 주의력의 이동이 가능한지 확인한다.

화면에 나오는 각각의 3개 숫자를 더한 숫자가 짝수이면 EVEN, 홀수이면 ODD를 누른다. 반응시간을 측정한다. 계산 능력을 확인하는 복잡 집중력을 평가한다.

• Cicerone KD, Langenbahn DM, Braden C, Malec JF, Kalmar K, Fraas M, Felicetti T, Laatsch L, Harley JP, Bergquist T, Azulay J, Cantor J, Ashman T. Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 2003 through 2008. Arch Phys Med Rehabil. 2011 Apr;92(4):519-30.
• De Luca R, Calabrò RS, Gervasi G, De Salvo S, Bonanno L, Corallo F, De Cola MC, Bramanti P. Is computer-assisted training effective in improving rehabilitative outcomes after brain injury? A case-control hospital-based study. Disabil Health J. 2014 Jul;7(3):356-60.
• International panel of experts in cognitive rehabilitation after TBI (INCOG) guideline
• 뇌손상 인지재활 프로그램 매뉴얼 Version 1.0

Medication	Dosing	Recommendation	Common side effects	Reference
Fist line : CNS stimulant(methylphenidate)
Methylphenidate	Start: 0.1mg/kg bid Max: 0.3mg/kg bid (아침 & 점심)	주의력과 정보처리속도 회복을 위해 투여가 권고됨 (INCOG-A)	Anorexia, nausea, vomiting, insomnia	INESSS-ONF 2015 INCOG 2014
Second line: methylphenidate의 효과가 없거나 유지가 어려운 경우 이차적으로 사용 고려
1. catecholamine-augmenting agents (amantadine, bromocriptine, levodopa, bupropion, atomoxetine, modafinil)
Amantadine	Start: 100mg bid Max: 200mg bid (아침 & 점심)	TBI 후 PTA가 없고, 다른 약물에 반응하지 않는 환자에서 고려 (INCOG-C) VS or MCS 환자의 각성 및 의식 호전을 위해 고려 (INCOG-A)	Dizziness, insomnia, nausea	INESSS-ONF 2015 INCOG 2014
Bromocriptine	Start: 2.5mg bid Max: 10mg bid (아침 & 점심)	주의력 결핍 호전에는 증거가 미약함 (level C) severe TBI 환자의 실행 기능 장애에 투여 고려 (level B)	Nausea, constipation	Whyte et al., 2008 McDowell, 1998
Levodopa/ Carbidopa	Start: 50mg/ 25mg bid	TBI 환자에서 주의력 및 정보처리속도 회복에 관한 연구는 없음 실행 기능 장애에 amantadine과 병합 투여 고려(Level C)	Constipation, dizziness, orthostatic hypotension	Kraus MF & Maki PM, 1997
Bupropion	150mg daily	refractory motor restlessness 동반 시 투여 고려(level C)	Dizziness, nervousness, insomnia, lightheadedness, nausea, headache, lowering seizure threhlod	Teng C et al., 2001
Atomoxetine	Start: 18 mg daily Max: 100 mg daily	TBI 환자의 주의력 결핍 호전에는 증거가 미약함 (level C)	Xerostomia, nausea, insomnia	Ripley DL, 2006 Ripley DL et al., 2014
Modafinil	Start: 100mg bid Max: 200mg bid (아침 & 점심)	chronic TBI 환자에서 주간 졸음을 동반한 기억력 및 주의력 장애에 투여 고려 (Level C)	Headache, nausea	Saletu B et al., 1993 Teitelman E, 2001
2. 주의력 장애가 cholinergic deficit을 반영하면 acetylcholinesterase inhibitor (donepezil, galantamine, rivastigmine)
Donepezil	Start: 5mg daily Max: 10mg daily	기억력 문제 동반 시 투여 권유 (level B)	Diarrhea, insomnia, nausea, headache	NGWG 2006 Khateb et al., 2005 Zhang et al., 2004
Galantamine	Start: 4mg bid Max: 12mg bid	기억력 저하 동반 시 투여 고려(Level C)	Diarrhea, nausea, vomiting	Tenovuo, 2005 Thomas WM et al., 2016
Rivastigmine	Start: 1.5mg bid Max: 6mg bid	moderate to severe memory impairment 환자에서 고려 (level B)	Diarrhea, nausea, vomiting, anorexia, dizziness	INESSS-ONF 2015 Tenovuo et al., 2009 Silver et al., 2009
3. NMDA receptor antagonist (memantine)
Memantine	Start: 5mg daily Max: 10mg bid	TBI 환자에서 연구된 바 없음	Headache, diarrhea, dizziness
4. 우울, 불안 등 다른 정서기능장애가 주의력에 영향을 끼치는 경우: serotonergic augmentation
Sertraline	Start: 25mg daily Max: 200mg daily	TBI 후 우울증에서 투여 고려 (Level C) 주의력 및 정보처리속도 회복에는 증거 부족 (level C)	Diarrhea, nausea, dizziness, abnormal ejaculation, reduced libido	INESSS-ONF 2015 Lee et al. 2005 Meythaler J et al. 2000
Fluoxetine	Start: 20mg daily Max: 60mg daily	TBI 후 우울 및 주의력 회복에 투여 고려 (level C)	Unusual dreams, decreased libido, anorexia, tremor	Horsfield et al., 2002
※ 약물 단일 요법의 효과가 부분적인 경우 다른 기전의 이차 약물을 추가하여 작용기전을 보완

Gualtieri CT, Evans RW. Stimulant treatment for the neurobehavioral sequelae of traumatic brain injury. Brain Inj. 1988;2(4):273–290.
INESSS-ONF Clinical Practice Guideline for the Rehabilitation of Adults with Moderate to Severe Traumatic Brain Injury. 2015
Jennie P, Mark B, Catherine WH et al. INCOG Recommendations for Management of Cognition Following Traumatic Brain Injury, Part II: Attention and Information Processing Speed. J Head Trauma Rehabil. 2014;29(4): 321–337.
Kaelin DL, Cifu DX, Matthies B. Methylphenidate effect on attention deficit in the acutely brain-injured adult. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77:6–9.
Kim Y, Ko M, Na S, Park S, Kim K. Effects of single-dose methylphenidate on cognitive performance in patients with traumatic brain injury: a double-blind placebo-controlled trial. Clin Rehabil. 2006;20:24–30.
Plenger PM, Dixon CE, Castillo RM, Frankowski RF, Yablon SA, Levin HS. Subacute methylphenidate for moderate to moderately severe traumatic brain injury: a preliminary double-blind placebo-controlled study. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77:536–540.
Speech TJ, Rao SM, Osmon DT, Sperry LT. A double-blind controlled study of methylphenidate treatment in closed-head injury. Brain Inj. 1993;7(4):333–338.
Warden DL, Gordon B, McAllister TW, et al. Guidelines for the pharmacologic treatment of neurobehavioral sequelae of traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2006;23(10):1468–1501.
Whyte H, Hart T, Vaccaro M, et al. Effects of methylphenidate on attention deficits after traumatic brain injury: a multidimensional randomized, controlled trial. Am J Phys Med Rehabil. 2004;83(6):401–420.
Whyte J, Hart T, Schuster K, Fleming M, Polansky M, Coslett HB. Effects of methylphenidate on attentional function after traumatic brain injury: a randomized placebo-controlled trial. Am J PhysMed Rehabil. 1997;76(6):440–450.
Willmott C, Ponsford J. Efficacy of methylphenidate in the early rehabilitation of attention following traumatic brain injury: a randomized, crossover, double-blind, placebo controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80(5):552–557.

Amantadine
INESSS-ONF Clinical Practice Guideline for the Rehabilitation of Adults with Moderate to Severe Traumatic Brain Injury. 2015
Neurobehavioral Guidelines Working Group, Warden DL, Gordon B, McAllister TW, Silver JM, Barth JT, Bruns J, Drake A, Gentry T, Jagoda A, Katz DI, Kraus J, Labbate LA, Ryan LM, Sparling MB, Walters B, Whyte J, Zapata A, Zitnay G. Guidelines for the pharmacologic treatment of neurobehavioral sequelae of traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2006 Oct;23(10):1468-501.
Kraus MF, Maki P. The combined use of amantadine and l-dopa/carbidopa in the treatment of chronic brain injury. Brain Inj. 1997;11(6): 455–460.
Kraus MF, Smith GS, Butters M, et al. Effects of the dopaminergic agent and NMDA receptor antagonist amantadine on cognitive function, cerebral glucose metabolism and D2 receptor availability in chronic traumatic brain injury: a study using positive emission tomography (PET). Brain Inj. 2005;19(7): 471–479.
Nickels JL, Schneider WN, Dombovy ML, Wong TM. Clinical use of amantadine in brain injury rehabilitation. Brain Inj. 1994;8(8):709–718.
Schneider WM, Drew-Cates J, Wong TM, Dombovy ML. Cognitive and behavioral efficacy of amantadine in acute traumatic brain injury: an initial double-blind placebo controlled study. Brain Inj. 1999;13(11):863–872.
Giacino JT, Whyte J, Bagiella E, Kalmar K, Childs N, Khademi A, Eifert B, Long D, Katz DI, Cho S, Yablon SA, Luther M, Hammond FM, Nordenbo A, Novak P, Mercer W, Maurer-Karattup P, Sherer M. Placebo-controlled trial of amantadine for severe traumatic brain injury. N Engl J Med. 2012 Mar 1;366(9):819-26.

Bromocriptine
Whyte J, Vaccaro M, Grieb-Neff P et al. (2008). The effects of bromocriptine on attention deficits after traumatic brain injury: a placebo-controlled pilot study. Am J Phys Med Rehabil 87: 85–99.
McDowell S, Whyte J, D’Esposito M. Differential effect of a dopaminergic agonist on prefrontal function in traumatic brain injury patients. Brain. 1998;121:1155–1164.

Levodopa
Kraus MF, Maki PM. The combined use of amantadine and l-dopa/carbidopa in the treatment of chronic brain injury. Brain Inj. 1997;11(6): 455–460.
Kraus MF, Maki PM. Effect of amantadine hydrochloride on symptoms of frontal lobe dysfunction in brain injury: case studies and review. J Neuropsychiatr Clin Neurosci. 1997;9(2):222–230.

Bupropion
Teng C, Bhalerao S, Lee A, et al. The use of buproprion in the treatment of restlessness after a traumatic brain injury. Brain Inj 2001;15:463-467.

Atomoxetine
Ripley DL. Atomoxetine for individuals with traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil. 2006;21(1):85–88.
Ripley DL, Morey CE, Gerber D, et al. Atomoxetine for attention deficits following traumatic brain injury: results from a randomized controlled trial. Brain Inj. 2014;28(12):1514–1522.

Modafinil
Saletu B, Saletu M, Grunberger J, et al. Treatment of the alcoholic organic brain syndrome: Double-blind, placebo-controlled controlled clinical, psychometric and electroencephalographic mapping studies with modafinil. Neuropsychobiology 1993; 27:26-39.
Teitelman E. Off-label uses of modafinil. Am J Psychiatry 2001;158:1341.

Donepezil
Neurobehavioral Guidelines Working Group, Warden DL, Gordon B, McAllister TW, Silver JM, Barth JT, Bruns J, Drake A, Gentry T, Jagoda A, Katz DI, Kraus J, Labbate LA, Ryan LM, Sparling MB, Walters B, Whyte J, Zapata A, Zitnay G. Guidelines for the pharmacologic treatment of neurobehavioral sequelae of traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2006 Oct;23(10):1468-501.
Khateb A, Ammann J, Annoni JM, Diserens K. Cognition-enhancing effects of donepezil in traumatic brain injury. Eur Neurol. 2005;54(1):39-45.
Zhang L, Plotkin RC, Wang G, Sandel ME, Lee S. Cholinergic augmentation with donepezil enhances recovery in short-term memory and sustained attention after traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2004 Jul;85(7):1050-5.

Galantamine
Tenovuo O. Central acetylcholinesterase inhibitors in the treatment of chronic traumatic brain injury-clinical experience in 111 patients. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2005 Jan;29(1):61-7.
Thomas W McAllister et al. Randomized Placebo-Controlled Trial of Methylphenidate or Galantamine for Persistent Emotional and Cognitive Symptoms Associated with PTSD and/or Traumatic Brain Injury. Neuropsychopharmacology. 2016 Apr;41(5):1191-8

Rivastigmine
INESSS-ONF Clinical Practice Guideline for the Rehabilitation of Adults with Moderate to Severe Traumatic Brain Injury. 2015
Tenovuo O, Alin J, Helenius H. A randomized controlled trial of rivastigmine for chronic sequels of traumatic brain injury-what it showed and taught? Brain Inj. 2009 Jun;23(6):548-58.
Silver JM, Koumaras B, Chen M, et al. Effects of rivastigmine on cognitive function in patients with traumatic brain injury. Neurology. 2006 Sep 12;67(5):748-55.

SERTRALINE
INESSS-ONF Clinical Practice Guideline for the Rehabilitation of Adults with Moderate to Severe Traumatic Brain Injury. 2015
Lee H, Kim S-W, Kim J-M, et al. Comparing effects of methylphenidate, sertraline and placebo on neuropsychiatric sequelae in patients with traumatic brain injury. Hum Psychopharmacol. 2005;20:97-104.
Meythaler J, Lawrence D, Devivo M, et al. Sertraline to improve arousal and alertness in severe traumatic brain injury secondary to motor vehicle crashes. Brain Inj 2000;15:321-331.

Fluoxetine
Horsfield SA, Rosse RB, Tomasino V, Schwartz BL, Mastropaolo J, Deutsch SI. Fluoxetine's effects on cognitive performance in patients with traumatic brain injury. Int J Psychiatry Med. 2002;32(4):337-44.

뇌손상 환자와 가족의 삶의 질과 기능을 최적화시키기 위한 실용적이고 실행 가능한 치료 계획을 세우기 위해서는 포괄적인 신경심리학적 평가와 정기적 의학적 진료가 필요하다. 치료에는 다양한 영역에서의 재활전략(보상적 전략) 학습을 포함한 작업치료, 일상생활 동작치료, 물리치료가 있으며 인지-소통장애 관련 언어치료, 정서장애에 대한 정신건강의학과적 개입 및 임상심리서비스, 사회복귀 관련 상담, 직업/학업 지원 및 지역사회 재활 서비스 등이 고려된다.

- 외상성 뇌손상후 주의력 저하로 인한 인지-소통 장애의 치료적인 접근은 언어치료사를 포함한 다학제간 (interdisciplinary) 접근을 통한 보상적이고 복원적인 기법을 사용하여야 한다.(INCOG-C)

- 짧고 간단한 표현의 지시를 한다.
- 중요 정보를 반복하게 하거나 적도록 한다.
- 지시사항을 명확히하기 위해 지시를 따라 말하도록 한다.
- 다양한 형식으로 지시사항을 전달한다.

- 단어 찾기의 어려움으로 표현에 제한이 있는 경우 정보를 전달할 때 충분한 시간을 제공한다.
- 단어에 대하여 묘사하거나 비슷한 단어를 얘기해주는 것이 도움이 될 수 있다.
- 몸짓, 제스쳐를 사용한다.
- 언어치료 : 사회적 언어 활용을 연습시키기 위하여, 일상생활과 밀접한 상황들을 구조화시켜 연습하고 역할극을 해본다.(INCOG-A)
- 그룹치료 : 일상적인 활동을 공유할 수 있는 그룹 중재가 인지-소통장애에 도움이 된다. 현실적인 상황을 제공하여 일상적인 대화에 쓰이는 기술을 연습하게 하며 이 때 중재자에게 또는 함께 있는 다른 구성원들에게 피드백을 받을 수 있다.(INCOG-C) - 토론하기 : 문제적 상황을 연출하여 토론하는 역할수행으로 소통을 훈련한다. 의사소통 상황을 녹화한 것을 보고 토론을 해보거나 함께 그림 그리기를 한 뒤 토론하기 등을 수행하도록 한다.(INCOG-A)

- 동반된 운동/감각기능의 저하를 확인하고 의학적 진료의 병행, 문제증상에 대한 보상적 전략을 적용한다.

- 작업치료, 운동치료를 받는다.
- 피트니스 운동, 스포츠, 레크레이션활동이 도움이 될수 있다.
- 작업 수행 및 작업간 전환시 충분한 시간을 가진다.
- 효율성을 증대시키기위한 환경을 조성한다. (ex. 일을 시작하기 전에 필요한 재료들을 모아둔다).
- 작업수행을 위한 현실적인 시간표를 계획한다.

- 시신경적 검사를 받아보고, 렌즈를 교정하거나 시각 치료를 받는다.
- 큰 활자로된 읽기 자료를 준비하고, 노트를 작성할 때 두꺼운 펜으로 크게 쓴다.
- 지시사항을 녹음한다.
- 눈부심을 피하고 적절한 빛이 들어오도록 한다.
- 글을 읽어주는 프로그램 (text-reader software)를 사용한다.

- 청각 검사를 받고, 보청기를 사용한다.
- 타인에게 크게 말해달라고 요청한다.

- 연기 감지기(smoke detector)를 사용한다.
- 부패하기 쉬운 음식은 구입날짜를 적어둔다.

- 인지 기능에 영향을 미칠 수 있는 심리적 요인 및 정서 장애(즉, 불안, 자극성 및 우울증)를 고려하여 심리행동적 요인에 대한 평가 및 관리가 필요하며, 불안감 및 우울감이 주의력 기능에 악영향을 미치는 경증 및 중등도의 외상성 뇌손상 환자의 경우 인지행동치료(Cognitive Behavior Therapy; CBT) 를 고려해야 한다. (INCOG-B)
- 이를 통해 환자들이 스스로 문제증상을 잘 조절, 관리하기 위한 전략을 세우도록 한다. (자동적 사고와 ‘생각 기록’ 활용하기, 인지리허설, 스트레스관리)
- 그룹치료 (미술치료, 심리치료, 음악치료 등)를 해볼 수 있다.

- 주변의 지지 관계를 강화한다.
- 활동량을 늘리고 즐거운 활동에 참여한다.
- 과거와의 비교는 피하고 앞으로의 일에 집중하도록 격려한다.
- 지지적 정신심리 치료 및 약물 상담을 위한 정신건강의학과 진료를 받는다.

- 스트레스 관리와 이완훈련을 한다.
- 분노 조절, 갈등 해결 및 사회적 기술 훈련을 한다.
- 약물 치료를 고려해본다.

- 의사소통 및 사회기술 훈련을 한다.
- 동료들과 가족들에게 사회적 지지의 필요성에 대하여 교육한다.
- 지지적 정신심리 치료를 받는다.

- 생각 그만하기 등의 불안 관리 전략을 세운다.
- 불안이 학습하는 능력을 방해할 수 있음을 인지한다.
- 이완훈련, 깊은 심호흡을 하고 긍적적인 자기인식이 불안 해소에 도움이 된다.
- 약물적 치료를 고려해본다.

- 24시간 감독을 받는 것을 고려한다.
- 일을 시작하기 전에 타인에게 피드백을 구한다.

- 도움을 줄 사람(mentor)을 만들고 관계를 유지한다.
- 일을 시작하기에 앞서 어떻게 계획을 세우고 있는지 확인한다.

- 안전을 위한 예방조치를 취한다 (ex. 날씨가 좋지 않거나, 교통체증이 있을 때는 운전을 피한다. 운전사를 고용한다. 장거리 운전시에는 휴식을 취한다. 익숙한 경로로 운전한다. 차량 간 간격을 두고 안전하게 운전한다)
- 운전능력평가를 받고, 운전훈련을 받는다.
- 대중교통을 이용하거나 타인의 차를 타고 이동한다.

- 계산기를 사용하고, 여러번 확인하도록 한다.
- 가족의 도움을 받는다.
- 청구서의 기한을 달력에 표시한다.

- 잘분리된 약품 박스를 사용하고, 약복용 시간에 맞춰 알람을 설정한다.

• International panel of experts in cognitive rehabilitation after TBI (INCOG) guideline
• Wilson BA, Emslie HC, Quirk K, Evans JJ. Reducing everyday memory and planning problems by means of a paging system: a randomised control crossover study. J Neurol Neurosurg Psychiatr. 2001;70(4):477–482.
• Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD. (Eds.). Brain injury medicine: principles and practice. Demos Medical Publishing. 2015. p. 1011~1013, table 60-5

의료진은 환자의 가족에게 조기 재활의 중요성을 설명하며 재활치료의 목표는 환자가 최대한의 기능적 독립을 얻도록 하여, 환자와 가족 모두가 이전의 역할을 되찾고 가족 사회로의 복귀를 촉진시켜 삶의 질을 높이는 것임을 인지시킨다. 급성기 후 뇌손상 재활치료는 환자가 지역사회로 복귀할 수 있도록 도와주는 것이 제일 중요하다. 장애가 있는 부분에 대해서 보완 전략을 수립해주거나 환자가 보다 기능적으로 지낼 수 있도록 환경을 변화시켜주는 일 등이 포함되며, 감정 장애나 대인관계 같은 문제에 미리 대처하여 심리적지지 등을 통해 도움을 줄 수 있어야 한다. 인지장애가 지속되면 장기간의 개별화된 치료에 더하여 기능적 인지능력을 최적화하기 위한 기술 재교육, 보상 전략, 환경적 수정 등이 필요하다. 가정과 지역사회 내에서 주의력 장애의 지속적인 개선을 위해서는 환자 보호자의 교육이 병행되어야 하며 관련 치료에 함께 참여시켜야 한다. 치료사는 환자와 환자 보호자에게 신경학적 상태 및 뇌손상의 영향, 경과, 이로 인한 장애, 의사소통 제한 등에 대해 교육하는 것이 필요하며 이후의 보상적 전략에 대한 중요한 정보를 제공한다. 또한, 훈련된 기술들이 가정에서도 잘 이루어지고 있는지 모니터링 하여 치료사에게 일반화가 잘 이루어지고 있는 지를 알려줄 수 있도록 교육시킨다. 환자에게는 장애에 대해 구체적으로 지적하기보다는 현재 본인이 느끼는 것과 현실이 조금 다르다는 것을 말해주도록 하며, 환경을 변화시켜 일상생활에서의 성공의 경험을 늘려주는 것이 필요하다. 치료 목표는 현실적으로 잡는 것이 바람직하며 주기적으로 환자의 기능 달성도를 재평가하여 치료 목표를 조정하는 목표 지향적 시스템이 추천된다.

명확하게 정해진 목표를 되도록 짧은 시간 안에 해결하는 것을 목표로 한다. 시각적 주의력 훈련에는 숨은그림찾기, 띄어쓰기 교정하기, 패턴 인식하기 등이 있고, 청각적 주의력 훈련에는 듣고 따라 말하기, 잘못 읽은 부분 찾기, 듣고 생각해서 대답하기 등이 가능하다. 환자 개인별로 지속적인 집중 훈련이 가능한 과제를 선정하되, 목표로 정한 수행과제를 시행하는 동안 스스로 집중하는 정도를 모니터링하며 과제 수준과 목표 달성 시간을 조정하도록 외부지시를 제공하거나, 평가결과를 매번 기록하여 피드백하는 시간을 갖는 것이 좋다.

• 귀마개 혹은 백색소음을 이용하기 위한 헤드폰 사용, 벽을 대고 앉기, 일하기 전에 책상정리하기 등으로 방해가 될 만한 시청각적 환경 요소들을 수정한다.
• 빈 종이를 사용하거나 시트를 접어 페이지의 불필요한 세부 사항을 가린다.
• 줄글을 따라 읽기위하여 줄자 혹은 손을 이용한다.
• 작업을 할 때 “방해하지 마시오”라는 표지판을 걸어놓아 방해가 되는 환경을 차단할 수 있으며, 일에 집중하기 위한 자기 코칭 (self-coaching)으로 “집중력 유지하기”와 같은 표지판을 앞에 놓는다.
• 하루를 쪼개어 일정을 짜며 큰 작업을 주의력을 덜 요하는 작은 작업으로 나누어 시행할 수 있고, 하루중 최상의 집중력이 발휘되는 시간에 어려운 작업을 한다.
• 동시에 많은 작업하는 것(multi-tasking)을 피하고 한번에 한가지 일을 할 수 있을만한 속도로 일을 한다.
• 한 작업에서 다른 작업으로 전환할 때 휴식을 취하며, 하던 일은 변경할 경우 중단지점을 적어 놓는다.
• 타이머, 알람 및 체크리스트를 사용하여 작업 완료를 표시한다.
• 항상 동일한 순서로 일을 확인한다.
• 생활을 단순화하기 위해 ‘해야할 일’을 최대로 줄이고, 하루 일과표를 작성한다.
  집중이 필요하거나 어려움이 있을 때는 주변 사람들에게 도움을 청하도록 한다.

• 숙면의 어려움이 있는 경우 규칙적인 수면 시간을 유지하도록 하며 카페인 섭취 제한, 취침전 운동 및 근이완 등을 통하여 수면위생을 촉진한다.
• 피로가 쌓였다고 느낄 때 휴식을 취하거나 낮잠을 자는 시간을 갖도록 한다. 그러나 오후 3시 이후 또는 1시간이상 낮잠은 숙면을 방해할 수 있어 제한한다.
• 매일 신체운동을 하며 건강한 식단을 유지한다.
• 수면제의 처방에 대하여 의학적 상담을 받는다.

• 스트레스를 조절하며 심리적 이완을 위한 훈련을 한다.
• 화가 나는 상황으로 통제력 상실상태가 되면 휴식을 취하고, 조용한 곳으로 가서 심호흡을 하거나, 천천히 수를 세면서 진정한다.
• 차분한 목소리로 말하려고 노력한다.
• 심리적 과부하의 원인을 파악하고 갈등을 해결하거나 원인을 피하도록 한다.
• 과민하게 느끼도록 하는 유발 요인이나 그러한 경향이 있는 일들에 주의한다.
• 심리적 과민성을 악화시키는 환경을 제어하기 위하여 시끄러운 장소를 피하거나 TV 또는 오디오의 볼륨을 낮춘다.
• 명상 요법은 주의력을 포함한 인지기능에 있어 실효성은 부족하나(INCOG-A), 스트레스 관리를 위한 보조적 요법으로 시행해볼 수 있다.
• 정신건강의학과적 상담을 받고, 약물의 도움을 받아볼 수 있다.

• 환자 및 보호자가 생각하는 소통에 필요한 가장 중요한 요소는 ‘경청 및 집중’이다. 인내심을 가지고 환자가 하고자 하는 말을 경청하고, 이야기할 용의가 있을 때까지 기다려주는 것이 필요하다. (INCOG-C)
• 대화 중 환자의 주의가 산만해지는 것을 알아차리고 방해요소를 제거하도록 한다.
• 한번에 많은 정보에 노출되지 않도록 간단한 지시사항을 제시하며, 지시사항을 줄 때 환자가 따라 말하도록 한다.
• 환자의 주의를 끌기 위해 구두신호를 만들거나 주의를 끌 수 있도록 억양을 변경할 수 있고, 어깨를 치거나 손을 흔드는 등의 시각적 신호를 만들 수 있다.
• 대화가 주제에서 벗어나 있을 때 환자에게 알려준다.
• 시간적인 압박, 여러 대상과의 소통, 시끄러운 환경 및 수면과 피로도 등이 소통능력에 큰 영향을 미칠 수 있음을 알고 관리한다.
• 심리적 과민성을 예방하기 위해 환자의 정서적 입장에 공감하고, 이해하며 존중을 나타내고 긍정적인 반응에는 격려와 칭찬을 한다.
• 과제 실패에 대한 비판은 좌절감 및 산만함을 더 증가시키므로 피하도록 한다.
• 심리적 과민성을 유발하는 상황을 파악하고, 침착하고 정중한 방식으로 타협한다.

• 가족의 관여는 환자의 병의 중증도에 관계없이 뇌손상 환자의 우울증 비율을 의미 있게 낮추며, 협조적인 가족과 함께 있는 환자는 집으로 퇴원한 후 지역사회 공동체로 재진입하기가 쉬워진다. 가정복귀를 위한 단계에서 가족은 정기적으로 다학제적 치료계획 회의에 참석하여 장애의 여러 영역과 치료목표, 치료 과정에 대해 이해할 필요가 있다.
• 의료진은 환자의 가족과 주요 관계가 있는 사람들에게 외상성 뇌손상에 대한 객관적인 정보, 이후의 행동 및 정서적 장애의 잠재적 원인, 가능한 선행 요인 및 유발 인자, 적절한 관리 전략, 약물의 가능한 부작용에 대한 교육을 제공하는 것이 필요하다. 가족은 환자의 행동과 정서장애를 관리하는 방법에 대해 적시에 서면으로 정보를 받고 피드백을 하고 행동에 대한 정보를 의료진에게 제공하는 역할을 부여하는 것이 필요하다. (INESSS-ONF-C)
• 의료진은 환자의 잠재적 능력과 보호자의 회복에 대한 기대수준을 조정하는 과정을 통해 보호자들이 환자에 대한 올바른 간병태도를 유지하도록 하는 것이 필요하다.
• 치료기간 동안 주부양자인 가족의 스트레스를 최소화하여 환자의 재활치료에 긍정적 역할을 할 수 있는 기능적인 관계를 만들기 위해 지속적 관심과 적절한 개입이 필요하다. 뇌손상 환자를 집에서 간호하면서 가족구성원들이 겪는 심리적 결핍, 간병에 대한 스트레스, 부양부담의 문제는 없는지 확인하는 것이 필요하며, 주부양자의 스트레스를 환기시키기 위하여 지지적 상담을 제공하거나 가족들의 간병부담을 실질적으로 덜어줄 수 있는 가족 내 지지체계의 활용 및 장기요양보험제도, 바우처 제도, 활동보조인 제도와 같은 지역사회자원에 대한 정보를 제공하는 것이 반드시 필요하다.
• 가족 내 문제는 재활치료에 큰 영향을 미친다. 가족 상담은 가족간 지지를 증진시키고 삶의 질을 높일 수 있어 권장되며, 개입전략에는 의사소통 기술 증진, 유대성 강화, 가족 내의 역할과 책임을 명확히 하는 것 등이 포함된다.
• 가족치료를 통해 환자 보호자들은 지지적 환경에서 뇌손상 환자들의 슬픔, 상실, 무력감에 대한 감정을 공유하고 이해하는 기회를 제공받게 된다.
• 2021년 발표된 외상성 뇌손상의 발생 양상 및 의료서비스 이용 추이에 대한 연구결과에 따르면 1인당 입원기간 비교시 건강보험은 9.2일, 자동차보험은 18.6일이었으며 외래 내원횟수는 건강보험에서 1.6회, 자동차보험은 3.6회로 차이가 있었다. 2022년 7월 발표된 뇌진탕 환자 보험 관련 리포트에 따르면 진료기간 비교시 건강보험 대비 자동차보험 환자의 입원 일수는 1.6배, 외래진료 일수는 7.5배 길고, (건강보험의 경우는 입원 4.6일, 외래진료 1.4일이었으며 자동차보험의 경우에는 입원 7.5일, 외래 10.0일) 1인당 진료비는 건강보험의 2.8배에 해당되었다. 보장보험에 따라 치료 기간, 치료 횟수가 다른 것으로 확인되었으며 중증도와 상관없이 자동차보험의 진료비용이 건강보험 대비 컸으며 합의금인 향후치료비도 증가한 것으로 분석되었다.
• 의료진은 가족과 보호자에게 보험과 관련된 보상적 유인이 입원 및 치료기간, 치료 결과에 영향을 미칠 수 있음을 설명하고 환자의 기능적 회복을 위해서는 조기 퇴원과 사회복귀 필요성을 설명하는 것이 필요하겠다.

• International panel of experts in cognitive rehabilitation after TBI (INCOG) guideline @ 2014 by Lash & Associates ublishing/Training Inc.
• Banks S, Dinges DF. Behavioral and physiological consequences of sleep restriction. J Clin SleepMed. 2007;3:519–528.
• Wood RL. Understanding the ‘miserable minority’: a diasthesis stress paradigm for postconcussional syndrome. Brain Inj. 2004;18(11):1135–1153.
• McMillan T, Robertson IH, Brock D, Chorlton L. Brief mindfulness training for attentional problems after traumatic brain injury: A randomised control treatment trial. Neuropsychol Rehabil. 2002;12(2):117–125
• Larkins BM, Worrall LE, Hickson LM. Stakeholder opinion of functional communication activities following traumatic brain injury. Brain Inj. 2004;18(7):691–706.5.
• Bayley M, Swaine B, Lamontagne ME, Marshall S, Allaire AS, Kua A, Marier- Deschênes P, et al. INESSS-ONF Clinical Practice Guideline for the Rehabilitation of Adults with Moderate to Severe Traumatic Brain Injury. Toronto, ON: Ontario Neurotrauma Foundation, 2016.
• Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD. (Eds.). Brain injury medicine: principles and practice. Demos Medical Publishing. 2015. p. 1016
• 재활의학 3판. (2008, 군자출판사) 대한재활의학회
• HK Kim, J Leigh, TW Kim, BM Oh. Epidemiological Trends and Rehabilitation Utilization of Traumatic Brain Injury in Korea (2008-2018) Brain & Neurorehabilitation, 2021
• 뇌를, 다치다. 외상성 뇌손상 환자와 가족을 위한 친절한 안내서 (2015, 군자출판사) John W. Cassidy, MD 지음, 오병모 옮김, 문승호 그림
• 뇌진탕 사례에서 나타난 자동차보험의 문제점, kiri 리포트, 전용식 연구원, 2022.07.11.
• Jee Hyun Sohn, MSW 뇌신경재활환자 가족들이 겪는 어려움(Family Issues in Neurorehabilitation) Brain & NeuroRehabilitation Vol. 4, No. 2, September, 2011

1. 치료자는 주기적인 인지기능평가(간이정신상태 검사, Mini-mental status examination; MMSE), 신경심리평가 (신경심리검사집 또는 개별 주의력 검사), MARS (Moss Attention Rating Scale), 일상생활동작 및 장애정도 (수정바델지수, Modified Badel Index; MBI) 를 시행하여 뇌손상 환자의 기능 변화여부를 확인하며, 치료의 효과를 평가한다.
신경심리평가를 시행후 치료자는 치료경과 및 훈련과제 수행의 성공여부 관련 평가결과를 기록하며, 이를 반영하여 기존 치료계획을 수정, 보완하는 것이 필요하다. 평가결과에는 다음과 같은 내용을 포함한다.
- 환자의 병전상태 및 손상정도에 대한 정보를 충분히 이해한 후 평가 결과와 치료방안을 제안한다.
- 환자의 관심사 및 의뢰된 질문에 대하여 분명하게 기술한다.
- 평가결과를 기술할 때, 병전상태, 심리적 정서적 문제, 동기, 노력, 자기 인식과 통증, 의학적 요인간의 상호작용을 고려한다.
- 평가시의 관찰된 행동, 반응 등을 기술한다.
- 전문용어를 피하여 환자들이 이해할 수 있는 용어로 결과지를 작성한다.
- 결과를 환자와 함께 리뷰하고 결과를 논의한다. 환자와 가족들에게 결과 관련 질문하도록 격려한다.의력 장애가 사회 참여와 삶의 질에 끼치는 영향과 주의력 장애 재활 결과 평가 - 이전 검사결과지 혹은 정상수치와 비교하여 기술한다.
- 미래의 학업과 직업 기능에 대한 예후에 대한 정보를 제공한다.
- 판단, 안전 및 일상생활 활동에 대한 권장사항을 설명한다.
- 기능을 향상시킬 수 있는 서비스 (ex. 의료후속 조치, 평가, 치료, 지원그룹)를 안내한다.

2. 환자들이 재정적, 사회적으로 보람있는 직업과 적절한 직업지원을 찾도록 도와주는 것은 뇌손상이후 성공적인 사회복귀의 가능성을 높여주는 일이다. 직업복귀에 영향을 미치는 인지 문제로는 저하된 의사소통 기술, 집중력과 실행기능의 저하, 실인증, 탈억제된 행동, 보상적인 인지전략의 부족과 문제를 해결하는 사회적 능력의 저하 등이 있다. 직업복귀를 위한 치료는 이런 영역에 광범위한 초점을 두고 시행할 필요성이 있다. 직장복귀 가능성의 중요한 요소 중에 하나는 환자가 본인의 인지기능과 신체적 결함에 대해서 인지하고, 본인이 할 수 있는 최대의 역량에 대해서 파악하는 것이다. 이에 따라 직업으로의 복귀를 위하여 직장내 장비나 시설을 수정, 작업 스케줄 조정 혹은 부분근무(파트타임)로의 변경, 공석으로의 직무 재배치, 작업장의 구조 변경 등을 고려해 볼 수 있기 때문이다.
- 작업환경에서 보상적 전략을 사용하여 훈련 (In-vivo training) 해보는 것이 치료실 혹은 집에서 같은 기술을 치료받는 것보다 기능적 회복에 더 효과적일 수 있다. 환자는 이 경험을 통해 회복 및 복귀에 대한 동기부여를 얻고, 현상태의 기능 제한에 대하여 더 잘 판단 할 수 있게 되며 고용주의 피드백과 판단을 더 잘 수용하게 될 수 있다.
- 초기에는 쉬운 작업과 시간을 단축하여 작업을 시작하고 기능의 회복과 동작기술이 증진됨에 따라 작업량을 늘리도록 한다. 현재 환자 상태에서 같은 회사 내의 좀더 적절한 직무가 있다면 변경을 고려해 본다. 초기에는 고용주로부터 허용범위내의 지각이나 휴식 시간에 대하여 허락을 받을 수 있고, 동료로부터 작업 확인의 도움을 구하도록 요청한다.
- 우리나라에서는 1990년 중반부터 중증장애인을 대상으로 통합된 작업장에서 계속적인 지원서비스를 제공받으면서 일반인과 교류하며 지역사회 내의 경쟁고용을 가능하게 하는 ‘지원고용’을 도입해 시작하고 있으며1, 장애인 취업을 위한 지원제도로 한국장애인 공단에서 제공하는 직업능력 평가, 맞춤 취업 교육, 보조기 지원, 구직 등을 위한 지원이 시행되고 있다.
(https://www.kead.or.kr/index.jsp)

젊은 뇌손상환자들의 학업으로의 복귀에서는 인지적 결함 뿐만 아니라 우울, 화, 피로, 두통, 관계의 어려움들이 학습 수행에 있어 부정적인 역할을 미칠 수 있음을 고려한다. 학업으로의 복귀를 위해서는 환자의 요구, 능력, 기대에 맞춰 설정된 개인화된 교육 목표, 목적, 개입을 포함한 교육 지원이 필요하다. 수정된 교실 환경 및 장비, 학습을 보조하기 위한 전기 장비의 사용, 수정된 교실 배정 및 평가 과정 등이 포함될 수 있다.

평가항목
운동능력, 자기관리, 일상활동(일, 공부, 가사일, 가족 또는 여가활동), 통증/불편감, 불안/우울

평가양식
아래의 각 문항에서 오늘 귀하의 건강상태를 가장 잘 설명해주는 하나의 항목에 표시해주십시오.

- 운동능력
1. 나는 걷는데 지장이 없다.
2. 나는 걷는데 다소 지장이 있다.
3. 나는 종일 누워 있어야 한다.

- 자기관리
1. 나는 목욕을 하거나 옷을 입는데 지장이 없다.
2. 나는 혼자 목욕을 하거나 옷을 입는데 다소 지장이 있다.
3. 나는 혼자 목욕을 하거나 옷을 입을 수 없다.

- 일상활동(일, 공부, 가사일, 가족 또는 여가활동)
1. 나는 일상활동을 하는데 지장이 없다.
2. 나는 일상활동을 하는데 다소 지장이 있다.
3. 나는 일상활동을 할 수 없다.

- 통증/불편감
1. 나는 통증이나 불편감이 없다.
2. 나는 다소 통증이나 불편감이 있다.
3. 나는 매우 심한 통증이나 불편감이 있다.

- 불안/우울
1. 나는 불안하거나 우울하지 않다.
2. 나는 다소 불안하거나 우울하다.
3. 나는 매우 심하게 불안하거나 우울하다.

평가항목
신체적 기능, 사회적 기능, 신체적 역할제한, 감정적 역할 제한, 정신건강, 활력, 통증, 일반건강, 건강상태 변화

평가양식
귀하의 삶의 질에 관한 문항입니다. 해당란에 체크해주시기 바랍니다.

1. 귀하의 평소 건강 상태는 어떻다고 생각하십니까?

매우 좋다	약간 좋다	보통이다	조금 나쁘다	많이 나쁘다

2. 귀하의 현재 건강 상태는 작년과 비교해 어떻다고 생각하십니까?

훨씬 낫다	조금 낫다	비슷하다	조금 나빠졌다	많이 나빠졌다

3. 다음은 귀하의 평소 활동에 관한 질문입니다. 다음과 같은 활동 시 지장이 있으시다면 어느 정도입니까?

No.	문항	지장이 많이 있다	지장이 약간 있다	지장이 거의 없다
1	달리기, 무거운 물건 들어올리기, 격렬한 운동을 할 때
2	탁자 옮기기, 집안 청소, 배드민턴 치기
3	쇼핑하기
4	한꺼번에 두세 계단씩 오르기
5	한 계단씩 오르기
6	구부리기, 무릎 꿇기
7	1km정도 걷기
8	마을 주변 산책, 동네 한 바퀴 걷기
9	집 주변 걷기
10	혼자서 목욕이나 옷 입기

4. 지난 한달 간 귀하의 신체적 어려움으로 일상생활이나 직장에서 다음과 같은 어려움이 있으셨습니까?

No.	문항	지장이 많이 있다	지장이 약간 있다	지장이 거의 없다
1	일하는 시간을 줄여야만 했다
2	원하는 만큼 일을 하지 못했다
3	어떤 일을 할 때 힘이 들 때가 있었다
4	대부분의 일을 할 때 어려움이 있었다

5. 지난 한달 간 귀하의 감정적 어려움으로 일상생활이나 직장에서 다음과 같은 어려움이 있으셨습니까?

No.	문항	예	아니오
1	일하는 시간을 줄여야만 했다
2	원하는 만큼 일을 하지 못했다
3	보통 때만큼 집중할 수 없었다

6. 지난 한달 간 귀하의 신체 및 감정적 어려움으로 사회생활(가족간, 친구간, 이웃간)에 어려움이 있으셨다면 어느 정도 입니까?

전혀 없었다	대부분 없었다	이따금 있었다	대부분 있었다	항상 있었다

7. 지난 한달 간 귀하의 신체적 고통은 어느 정도였습니까?

전혀 없었다	거의 없었다	약간 있었다	보통 이었다	심했다	매우 심했다

8. 귀하는 신체적 고통으로 인해 정상적인 생활에 지장이 있으셨습니까?

전혀 없었다	거의 없었다	약간 있었다	보통 이었다	많았다	매우 많았다

9. 다음은 지난 한달 간 귀하가 어떻게 느꼈고, 어떤 일이 있었는지에 관한 질문입니다.

No.	문항	항상 그렇다	대부분 그렇다	자주 그렇다	가끔 그렇다	거의 없었다	전혀 없었다
1	나는 의욕이 넘쳤다
2	나는 신경질적이었다
3	나는 의기소침했었다
4	나는 안정되고 평온했다
5	나는 힘이 넘쳤다
6	나는 우울하고 상심했었다
7	나는 지쳤었다
8	나는 행복했었다
9	나는 피곤했었다

10. 귀하는 지난 한달 간 몸이 불편하다든지 아니면 기분이 내키지 않아서 친척이나 친구 등을 방문하는 것과 같은 일들을 하는데 어려움이 있으셨습니까?

항상 있다	대부분 있다	가끔 있다	거의 없다	전혀 없다

11. 다음 질문에 답해 주십시오.
① 나는 다른 사람들보다 더 쉽게 병에 걸리는 것 같다.

확실히 그렇다	그런 것 같다	모르겠다	그런 것 같지 않다	전혀 그렇지 않다

② 나는 누구보다도 건강하다.

확실히 그렇다	그런 것 같다	모르겠다	그런 것 같지 않다	전혀 그렇지 않다

③ 나의 건강은 점점 나빠질 것이다.

확실히 그렇다	그런 것 같다	모르겠다	그런 것 같지 않다	전혀 그렇지 않다

④ 나의 건강상태는 매우 좋다.

확실히 그렇다	그런 것 같다	모르겠다	그런 것 같지 않다	전혀 그렇지 않다

평가항목
신체적 건강 영역, 심리적 영역, 사회적 관계 영역, 환경영역

평가양식

항목		전혀 그렇지 않다(1) ↔ 매우 그렇다(5)
		1	2	3	4	5
1	귀하는 귀하의 삶의 질을 어떻게 평가하겠습니까?
2	귀하는 귀하의 건강상태에 대해 얼마나 만족하고 있습니까?
3	귀하는 (신체적)통증으로 인하여 귀하가 해야 할 일들을 어느 정도 방해받는다고 느낍니까?
4	귀하는 일상생활을 잘 하기 위해 얼마나 치료가 필요합니까?
5	귀하는 인생을 얼마나 즐기십니까?
6	귀하는 귀하의 삶이 어느 정도 의미있다고 느끼십니까?
7	귀하는 얼마나 잘 정신을 집중할 수 있습니까?
8	귀하는 일상생활에서 얼마나 안전하다고 느낍니까?
9	귀하는 얼마나 건강에 좋은 주거환경에 살고 있습니까?
10	귀하는 일상생활을 위한 에너지를 충분히 가지고 있습니까?
11	귀하는 신체적 외모에 만족하십니까?
12	귀하는 귀하의 필요를 만족시킬 수 있는 충분한 돈을 가지고 있습니까?
13	귀하는 매일매일의 삶에서 귀하가 필요로 하는 정보를 얼마나 쉽게 구할 수 있습니까?
14	귀하는 레저(여가)활동을 위한 기회를 어느 정도 가지고 있습니까?
15	귀하는 얼마나 잘 돌아다닐 수 있습니까?
16	귀하는 귀하의 수면(잘 자는 것)에 대해 얼마나 만족하고 있습니까?
17	귀하는 일상생활의 활동을 수행하는 귀하의 능력에 대해 얼마나 만족하고 있습니까?
18	귀하는 귀하의 일할 수 있는 능력에 대해 얼마나 만족하고 있습니까?
19	귀하는 귀하 스스로에게 얼마나 만족하고 있습니까?
20	귀하는 귀하의 개인적 대인관계에 대해 얼마나 만족하고 있습니까?
21	귀하는 귀하의 성생활에 대해 얼마나 만족하고 있습니까?
22	귀하는 귀하의 친구로부터 받고 있는 도움에 대해 얼마나 만족하고 있습니까?
23	귀하는 귀하가 살고 있는 장소의 상태에 대해 얼마나 만족하고 있습니까?
24	귀하는 의료서비스를 쉽게 받을 수 있다는 점에 얼마나 만족하고 있습니까?
25	귀하는 귀하가 사용하는 교통수단에 대해 얼마나 만족하고 있습니까?
26	귀하는 침울한 기분, 절망, 불안, 우울감과 같은 부정적인 감정을 얼마나 자주 느낍니까?

• Andy Tyerman, Nigel S. King - Psychological Approaches to Rehabilitation after Traumatic Brain Injury-Wiley-Blackwell (2008) p.356~358
• Eapen, Blessen C., Cifu, david X. - Rehbailitation After Traumatic Brain injury (2015) p.261~262
• Jung Joo Lee, Ph.D. Brain Injury Vocational Rehabilitation of Persons with Disabilities, Brain & NeuroRehabilitation Vol. 4, No. 2, September, 2011
• Min, S. K., Lee, C. I., Kim, K. I., Suh, S. Y., & Kim, D. K. (2000). Development of Ｋorean version of WHO quality of life scale abbreviated version (WHOQOL-BREF). Journal of Korean Neuropsychiatric Association, 39(3), 571-579.
• Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD. (Eds.). Brain injury medicine: principles and practice. Demos Medical Publishing. 2015. p.1017, table 81-2
• 이상일. (2011). 건강관련 삶의 질 측정도구 (EQ-5D) 의 타당도 평가. 울산대학교, 질병관리본부.

• 외상성 뇌손상 환자 모두에게 피로 및 수면 장애에 대한 평가를 하고 적절한 치료를 제공하는 것이 필요함 (INESSS-ONF-C)
• 환자의 인지와 행동 변화의 원인으로 외상성 뇌손상과 관련된 수면 장애의 가능성을 염두하는 것이 필요함 (INESSS-ONF-B)

Pittsburgh Sleep Quality Index는 수면의 질을 평가하기 위하여 개발되었으며, 9문항으로 구성되어 있고, 점수는 최소 0점에서 최대 21점이 가능하다. 0~5점은 아무 이상 없음으로, 5점 이상은 수면의 질이 저하된 것으로 정의하였다.

다음은 지난 한달 동안의 당신의 평상시 수면 습관들에 대한 질문들입니다.

• 1. 지난 한 달 동안, 몇 시에 잠들었습니까? (오전/오후 시 분)
• 2. 지난 한 달 동안, 밤마다 잠드는데 얼마나 오래 걸렸습니까? (시간 분)
• 3. 지난 한 달 동안, 아침에 몇 시에 일어났습니까? (오전/오후 시 분)
• 4. 지난 한 달 동안, 실제로 잠잔 시간은 하루에 평균 얼마나 됩니까? (시간 분)

5.지난 한 달 동안 어떤 이유로 잠자는데 얼마나 자주 문제가 있었습니까?	한 번도 없었다 (0)	한 주에 한 번 보다 적게 (1)	한 주에 한두 번 정도 (2)	한 주에 세 번 이상 (3)
a.30분 이내로 잠들 수 없다
b.한밤중이나 새벽에 깬다
c.화장실에 가려고 일어난다
d.편안하게 숨 쉴 수 없다
e.기침을 하거나 시끄럽게 코를 곤다
f.너무 춥다
g.너무 덥다
h.나쁜 꿈을 꾼다
i.통증이 있다
j.그 외에 다른 이유가 있다면(아래에 적어주세요), 이 이유 때문에 얼마나 자주 잠드는데 어려움이 있었습니까? ()
6.지난 한 달 동안, 잠들기 위해 얼마나 자주 약을 복용하였습니까? (처방약 또는 약국에서 구입한 약)
7.지난 한 달 동안, 운전하거나, 식사 때 또는 사회활동을 하는 동안 얼마나 자주 졸음을 느꼈습니까?
8.지난 한 달 동안, 하는 일에 열중하는데 얼마나 많은 어려움이 있었습니까?
	매우 좋은(0)	상당히 좋은(1)	상당히 나쁜(2)	매우 나쁜(3)
9.지난 한 달 동안, 당신의 전반적인 수면의 질은 어느 정도라고 평가하십니까?

(잠자리에서 보낸 시간과 잠잔 시간은 다릅니다!)

불면증 심각도 척도(Insomnia Severity Index, ISI) 는 불면증의 정도를 측정하기 위해 개발되었으며, 5문항으로 구성되어 있고, 점수는 최소 0점에서 최대 28점이 가능하다. 0~7점은 불면증이 없는 것으로, 8~14점은 약간의 불면증이 있는 것으로, 15~21점은 중증 도의 불면증으로 22~28점이면 심한 불면증으로 정의하였다

• 아래 문항을 잘 읽으신 후, 지난 1주 동안 당신이 느끼고 행동한 것을 가장 잘 나타낸다고 생각되는 답변에 체크하십시오. 한 문항도 빠짐없이 답해 주시기 바랍니다.

최근 2주동안에 당신의 불면증의 심한 정도를 아래에 표시하십시오.	전혀 없음	약간 있음	중간	심함
1) 잠들기 어려움
2) 잠을 유지하기 어려움 (자주 깸)
3) 새벽에 너무 일찍 잠에서 깸
당신의 현재 수면 패턴에 얼마나 만족하십니까?	매우 만족함	만족함	중간	심함
불면증으로 인한 삶의 질 손상 정도가 다른 사람들에게 어떻게 보인다고 생각합니까?	전혀 현저하지 않음	조금 현저함	다소 현저함	많이 현저함
현재 불면증에 관하여 얼마나 걱정하고 있습니까?	전혀 걱정하지 않음	조금 걱정함	다소 걱정함	많이 걱정함
당신의 수면 문제가 일상 생활 (예: 낮 동안 피곤함, 업무 또는 일상적 가사능력, 집중력, 기억력, 기분 등)을 어느정도 방해한다고 생각합니까?	전혀 방해되지 않음	조금 방해됨	다소 방해됨	많이 방해됨

• Bayley M, Swaine B, Lamontagne ME, Marshall S, Allaire AS, Kua A, Marier-Deschênes P, et al. INESSS-ONF Clinical Practice Guideline for the Rehabilitation of Adults with Moderate to Severe Traumatic Brain Injury. Toronto, ON: Ontario Neurotrauma Foundation, 2016.
• Buysse DJ, Reynolds CF, 3rd, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res 1989;28(2):193-213
• Morin CM, Belleville G, Belanger L, Ivers H. The Insomnia Severity Index: psychometric indicators to detect insomnia cases and evaluate treatment response. Sleep 2011;34(5):601-608.

*외상성 뇌손상 환자는 적절한 선별도구를 통하여 정기적으로 우울증 선별검사를 받는 것이 필요함. 다만, 우울증 선별검사가 치료 시작의 유일한 지표로 활용되어서는 안됨. 외상성 뇌손상 환자의 우울증을 진단할 때는 전체적인 평가와 더불어 외상성 뇌손상 환자 진료 경험을 바탕으로 한 전문가의 임상적인 판단을 포함하는 것이 필요함. (INESSS-ONF-C)

척도내용	1) 우울 증상의 정도 측정. 2) 우울증의 인지적, 정서적, 동기적 신체적 증상 영역을 포함하는 21문항으로 구성. 3) 1961년 개발된 이래 전 세계적으로 널리 사용되고 있음. 4) 특징 : 증상의 정도를 Likert 척도가 아니라 증상의 정도를 표현하는 구체적인 진술문에 응답케 함으로써 응답자들이 자신의 심리상태를 수량화하는데서 겪는 혼란을 줄일 수 있음.
실시방법	자기보고식. 자신의 상태를 4개 문장 중 하나에 표시하도록 함.
채점방법	1) (1)번 = 0점, (2)번 = 1점, (3)번 = 2점, (4)번 = 3점으로 채점. 2) 각 문항 점수를 합산하여 총점을 구함.
해석지침	1) 점수의 범위 : 0 ~ 63점   0 - 9점 : 우울하지 않은 상태   10 - 15점 : 가벼운 우울 상태   16 - 23점 : 중한 우울 상태   24 - 63점 : 심한 우울 상태 2) 한국판 연구   - 우울환자 집단(39명) : 평균점수 23.46점 (표준편차 8.43)   - 일반인 집단(51명) : 평균점수 8.43점 (표준편차 5.39)   - 우울집단 선별을 위한 절단점으로 16점을 제시.
척도의 출처	1) 한국판 : 이영호, 송종용(1991). BDI, SDS, MMPI-D 척도의 신뢰도 및 타당도에 대한 연구. 한국심리학회지: 임상, 15권 1호, 98-113. 2) 원판 : Beck, A. T.(1967). Depression: Clinical, Experimental, and Theoretical Aspects. New York: Harper & Row

척도내용	1) 1999년에 Spitzer 등에 의해 개발된 Patient Health Questionnaire (PHQ)는 일차의료에 흔한 정신질환들의 인지와 진단을 촉진하기 위해 개발된 설문이며 PHQ-9은 그 중 주요우울장애의 진단을 위해 9가지 문항으로 구성됨 2) 특징 : SDS와 BDI에 비해 우수한 민감도(88%)와 특이도(88%)를 가짐, 기존의 우울증선별도구보다 문항 수가 적고 검사에 소요되는 시간이 적음(평균 2.66±1.13분)
실시내용	자기 기입식
채점방법	각 항목당 0점에서 3점까지 증상의 발생빈도에 따라 선택을 하게 하고 그 합을 구함
해석지침	우울집단 선별을 위한 절단점으로 10점을 제시.
척도의 출처	1) 주요우울장애의 선별 도구로서 한국판 Patient Health Questionnaire-9 의 표준화 2) 원판 : Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001; 16:606-13.

• 이름 : 연령 : 세      성별 : 남 / 녀
• 작성일 : 년 월 일

# 지난 2주일 동안 다음과 같은 문제를 얼마나 자주 겪었는지 해당번호에 표시(v)해 주세요.

문 항	전혀 방해받지 않았다	며칠동안 방해 받았다	7일 이상 방해 받았다	거의 매일 방해 받았다
1) 일 또는 여가 활동을 하는데 흥미나 즐거움을 느끼지 못함	0 ()	1 ()	2 ()	3 ()
2) 기분이 가라앉거나, 우울하거나, 희망이 없음	0 ()	1 ()	2 ()	3 ()
3) 잠이 들거나 계속 잠을 자는 것이 어려움, 또는 잠을 너무 많이 잠	0 ()	1 ()	2 ()	3 ()
4) 피곤하다고 느끼거나 기운이 거의 없음	0 ()	1 ()	2 ()	3 ()
5) 입맛이 없거나 혹은 과식을 함	0 ()	1 ()	2 ()	3 ()
6) 자신을 부정적으로 봄. 혹은 자신이 실패자라고 느끼거나 자신 또는 가족을 실망시킴	0 ()	1 ()	2 ()	3 ()
7) 신문을 읽거나 텔레비전 보는 것과 같은 일에 집중하는 것이 어려움	0 ()	1 ()	2 ()	3 ()
8) 다른 사람들이 주목할 정도로 너무 느리게 움직이거나 말을 함. 또는 반대로 평상시보다 많이 움직여서, 너무 안절부절 못하거나 들떠 있음	0 ()	1 ()	2 ()	3 ()
9) 자신이 죽는 것이 더 낫다고 생각하거나 어떤 식으로든 자신을 해칠 것이라고 생각함	0 ()	1 ()	2 ()	3 ()
총점 점

만약 위의 문제중 한 개라도 해당되는게 있다면 그것으로 인하여 일상생활(직장 일, 집안 일, 대인관계)에 어느정도 어려움을 느낍니까?

척도내용	1) 우울 증상의 심도를 평가하기 위한 관찰자 평가 척도. 총 17문항. 2) 1950년대 항우울제의 사용이 증가하면서 치료에 대한 반응을 측정하기 위해 개발됨. 항우울제 약물 연구에 많이 사용됨. 3) 우울증의 신체화 증상을 강조하여 중증 우울증 환자의 변화에 특히 민감.
실시방법	반구조화된 면담 후 평가자가 평정. 증상의 심도를 기술하는 문장 중 하나에 표시.
채점방법	각 문항 점수를 합산하여 총점을 구함. 첫 번째 문장 = 0점 두 번째 문장 = 1점 세 번째 문장 = 2점 네 번째 문장 = 3점 다섯 번째 문장 =4점
해석지침	1) 점수의 범위 : 0 - 52점 2) 외국의 연구   - 0점 - 6점 : 정상     7점 - 18점 : 약한 우울증     18점 - 24점 : 중간정도의 우울증     25점 이상 : 심각한 우울증   - 우울증 집단 선별을 위한 절단점 : 18점 3) 한국판 연구는 없음.
척도의 출처	1) 한국판 : 김창윤 외(2001). 정신장애 평가도구. 하나의학사. 2) 원판 : Hamilton, M.(1960). Rating Scale for Depression. Journal of Neuology, Neurosurgery, and Psychiatry, 23, 56-62.

• 이름 : 연령 : 세      성별 : 남 / 녀
• 작성일 : 년 월 일

[불안의 생리적 증상]

위장관계 : 입마름, 방귀, 소화불량, 설사, 심한 복통, 트림

심혈관계 : 심계향진, 두통

호흡기계 : 과호흡, 한숨

빈뇨, 발한

총점 평가

• Bayley M, Swaine B, Lamontagne ME, Marshall S, Allaire AS, Kua A, Marier-Deschênes P, et al. INESSS-ONF Clinical Practice Guideline for the Rehabilitation of Adults with Moderate to Severe Traumatic Brain Injury. Toronto, ON: Ontario Neurotrauma Foundation, 2016.

척도내용	1) 정신과 집단에서 호소하는 불안의 정도를 측정하기 위한 도구. 2) 불안의 인지적, 정서적, 신체적 영역을 포함하는 21문항으로 구성. 3) 특히 우울로부터 불안을 구별하기 위한 목적으로 개발됨.
실시방법	자기보고식. 지난 한주동안 불안을 경험한 정도를 4점 척도상에 표시.
채점방법	각 문항의 점수를 합산하여 총점을 구함.   전혀 느끼지 않았다 = 0점   조금 느꼇다 = 1점   상당히 느꼈다 = 2점   심하게 느꼈다 = 3점
해석지침	1) 총점의 범위 : 0 ~ 63점 2) 한국의 연구(육성필 등, 1996)   불안장애 환자군(31명): 평균점수 22.4점 (표준편차 12.4)   비환자군(223명) : 평균점수 14.3점 (표준편차 8.3) 3) 상기 연구에 따라 다음과 같이 평가할 수 있음   22점 - 26점 : 불안 상태(관찰과 개입을 요함)   27점 - 31점 : 심한 불안 상태   32점 이상 : 극심한 불안 상태
척도의 출처	1) 한국판 : 권석만(1992). Differential roles of dysfunctional attitudes and automatic thoughts in depression: an integrated cognitive model of depression. Queensland 대학교 박사학위 논문. 2) 원판: Beck, A. T., Epstein, N., Brown, G., & Steer, R. A. (1988). An Inventory for Measuring Clinical Anxiety: Psychometric Properties. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56(6), 893-897.
참고문헌	육성필, 김중술(1996). 한국판 Beck Anxiety Inventory의 임상적 연구 : 환자군과 비환자군의 비교. 한국심리학회 ‘96연차학술대회 학술발표논문집, 41-49

척도내용	1) 상태불안의 측정. 상태 불안과 특성 불안을 측정하기 위한 STAI 중 상태불안을 측정하는 STAI-X1형. 총20문항. 2) 원래 정상인의 불안 증상을 측정하는 도구로 개발되었으나, 임상집단의 불안 측정에도 유용한 것으로 밝혀짐.
실시내용	자기보고식. 각 문항을 경험하는 정도를 4점 척도로 평가.
채점방법	1) 각 문항의 점수를 합산하여 총점 구함.   전혀 그렇지 않다 = 1점   조금 그렇다 = 2점   보통으로 그렇다 = 3점   대단히 그렇다 = 4점 2)역방향 채점 문항 : 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19, 20
해석지침	1) 점수의 범위 : 20~80점 2) 한국판 연구   -고등학생 집단(816명): 평균점수 45.89점(표준편차 10.93)   -대학생 집단(816명): 평균점수 42.50점(표준편차 9.99) 3) 상기 연구결과에 따라 다음과 같이 평가할 수 있음.   (대학생 집단 기준)   52점 - 56점 : 상태불안 수준이 약간 높음.   57점 - 61점 : 상태불안 수준이 상당히 높음.   62점 이상 : 상태불안 수준이 매우 높음.
척도의 출처	1) 한국판 : 김정택(1978). 특성불안과 사회성과의 관계: Spielberger의 STAI를 중심으로. 고려대학교 대학원 석사학위논문. 2) 원판 : Spielberger, C. D.(1970). Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, CA, Consulting Psychologist Press.

척도내용	1) 불안 증상의 심각도 측정. 2) 총 14문항으로 정신적 불안 증상과 신체적 불안 증상의 2요인으로 구성. 3) 치료의 결과를 측정하는데 많이 사용됨.
실시방법	반구조화된 면담에 의해 평가자가 평정. 각 항목에 대한 심각도를 5점 척도로 평가.
채점방법	1) 각 문항 점수를 합산하여 총점을 구함.   전혀 그렇지 않다 = 0점   약간 그러한 편이다 = 1점   중간이다 = 2점   꽤 그러한 편이다 = 3점   매우 그렇다 = 4점 2) 하위척도 점수   정신적 불안 증상 : 7번 - 13번 점수 합산.   신체적 불안 증상 : 1번 - 6번, 14번 점수 합산.
해석지침	1) 점수의 범위 : 0 - 56점 2) 외국의 연구(Marie 등, 1988)   - 공황장애 환자집단(97명) : 평균점수 25.40점    (정신적 불안 14.0점, 신체적 불안 11.3점)   - 우울 환자집단(101명): 평균점수 22.0점    (정신적 불안 13.9점, 신체적 불안 7.9점) 3) 한국판 연구는 없음.
척도의 출처	1) 한국판 : 김창윤 외(2001). 정신장애 평가도구. 하나의학사. 2) 원판 : Hamilton, M.(1959). The assessment of anxiety states by rating. British Journal of Medical Psychology, 32, 50-55.

• 이름 : 연령 : 세      성별 : 남 / 녀
• 작성일 : 년 월 일

	전혀 그렇지 않다.	약간 그러한 편이다.	중간 이다	꽤 그러한 편이다.	매우 그렇다.
불안한 기분	0	1	2	3	4
긴장	0	1	2	3	4
공포	0	1	2	3	4
불면	0	1	2	3	4
인지	0	1	2	3	4
우울한 기분	0	1	2	3	4
신체적 증상	0	1	2	3	4
심혈관계 증상	0	1	2	3	4
호흡기계 증상	0	1	2	3	4
소화기계 증상	0	1	2	3	4
비뇨기계 증상	0	1	2	3	4
자율신경계 증상	0	1	2	3	4
면담시 행동 (전반적)	0	1	2	3	4
행동 (생리적)	0	1	2	3	4

평가자 기록란 : 총점 평가자

• Beck, A. T., Epstein, N., Brown, G., & Steer, R. A. (1988). An Inventory for Measuring Clinical Anxiety: Psychometric roperties. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56(6), 893-897.
• Hamilton, M.(1959). The assessment of anxiety states by rating. British Journal of Medical Psychology, 32, 50-55.
• Spielberger, C. D.(1970). Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, CA, Consulting Psychologist Press.
• 한국판 : 권석만(1992). Differential roles of dysfunctional attitudes and automatic thoughts in depression: an integrated cognitive model of depression. Queensland 대학교 박사학위 논문.

※ 다음은 심한 스트레스(트라우마)를 경험한 사람들에게 발생할 수 있는 문제들입니다. 각 문항을 주의 깊게 읽고 재난 이후 지금까지 또는 지난 한 달 동안 (더 짧은 기간으로 선택), 다음과 같은 문제로 얼마나 고통스러웠는지를 해당하는 란에 v표시하여 주십시오.,

No.	질문	전혀 아님	약간	보통	많이	매우 많이
1	그 스트레스 경험에 대한 불쾌하고 기억하고 싶지 않은 기억이 반복적으로 떠오릅니까?	0 ()	1 ()	2 ()	3 ()	4 ()
2	그 스트레스 경험에 대한 악몽을 반복해서 꾸십니까?	0 ()	1 ()	2 ()	3 ()	4 ()
3	별안간 그 스트레스 경험을 실제로 다시 겪는 것처럼 (마치 그곳에 실제로 되돌아가서 경험하는 것 같이) 느껴지거나 행동하게 됩니까?	0 ()	1 ()	2 ()	3 ()	4 ()
4	뭔가 그 스트레스 경험을 다시 떠오르게 한다면, 매우 불쾌한 감정을 느끼십니까?	0 ()	1 ()	2 ()	3 ()	4 ()
5	뭔가 그 스트레스 경험을 다시 떠오르게 한다면, 격한 신체반응이 나타납니까? (예를 들면, 심장이 두근거리거나, 숨쉬기 힘들거나, 땀이 나는 것)	0 ()	1 ()	2 ()	3 ()	4 ()
6	그 스트레스 경험과 관련된 기억이나 생각 또는 감정을 피하십니까?	0 ()	1 ()	2 ()	3 ()	4 ()
7	그 스트레스 경험을 떠오르게 하는 외부 상황을 피하십니까? (예를 들면, 사람, 장소, 대화, 활동, 물건 또는 상황)	0 ()	1 ()	2 ()	3 ()	4 ()
8	그 스트레스 경험의 중요한 부분을 기억하기 어렵습니까?	0 ()	1 ()	2 ()	3 ()	4 ()
9	자기 자신, 다른 사람들, 혹은 세상에 대해 매우 부정적인 신념을 가지고 있습니까? (예를 들면, 나는 나쁘다, 나에게는 뭔가 심각하게 잘못된 것이 있다, 아무도 믿을 수 없다, 세상은 너무나 위험하다)?	0 ()	1 ()	2 ()	3 ()	4 ()
10	그 스트레스 경험이나 그 경험 이후에 일어난 일들에 대하여 자기 자신 탓이나 다른 사람 탓을 하고 있습니까?	0 ()	1 ()	2 ()	3 ()	4 ()
11	공포, 혐오, 분노, 죄책감, 수치심 같은 매우 부정적인 감정이 있습니까?	0 ()	1 ()	2 ()	3 ()	4 ()
12	이전에 자주 즐겼던 활동들에 대한 흥미를 잃어버렸습니까?	0 ()	1 ()	2 ()	3 ()	4 ()
13	다른 사람들과 동떨어졌거나 단절 되었다고 느끼십니까?	0 ()	1 ()	2 ()	3 ()	4 ()
14	긍정적인 감정을 느끼는 것이 어렵습니까? (예를 들면, 행복하다고 느낄 수 없거나 가까운 사람들에 대해 사랑하는 감정을 가질 수 없음)	0 ()	1 ()	2 ()	3 ()	4 ()
15	과민 행동, 분노 폭발 또는 공격적인 행동을 하십니까?	0 ()	1 ()	2 ()	3 ()	4 ()
16	너무 많은 위험을 감수하거나 자신에게 해가 될 수 있는 위험한 행동을 하십니까?	0 ()	1 ()	2 ()	3 ()	4 ()
17	조금도 방심하지 않으려고 하거나 주변을 감시하거나 혹은 경계하게 되십니까?	0 ()	1 ()	2 ()	3 ()	4 ()
18	조마조마한 느낌이 들거나 쉽게 깜짝 놀라십니까?	0 ()	1 ()	2 ()	3 ()	4 ()
19	집중하기가 어렵습니까?	0 ()	1 ()	2 ()	3 ()	4 ()
20	잠들기가 어렵거나 중간에 깨십니까?	0 ()	1 ()	2 ()	3 ()	4 ()

CAPS는 PTSD 평가에서 최고의 표준(gold standard)으로 통한다. CAPS는 PTSD 진단을 위한 DSM-IV의 증상 범주를 반영한 30개의 문항으로 구성된 구조화된 면담으로 Blake 등(1995)에 의해 개발되었다. CAPS는 지난 일주일의 증상을 평가할 수 있고 지난 1개월간 혹은 평생 동안의 PTSD를 진단하는데 사용될 수 있다. CAPS는 증상의 양분법적인 평가와 연속적인 평가를 동시에 포함하고 있으며 증상의 빈도와 심각도를 평가하여 빈도는 많지만 증상이 심하지 않은 대상자와 빈도는 적지만 심각한 증상을 갖는 대상자를 모두 진단기준에 포함시킬 수 있는 장점을 갖는다. CAPS는 17개의 외상 후 스트레스 증상 뿐만 아니라, 증상이 사회 및 직업에 미치는 영향, 증상의 호전 정도, 반응의 신뢰성 등 PTSD와 관련된 포괄적인 상태를 모두 평가한다.

CAPS는 반드시 관련 전문가에 의해 면담이 시행되어야 하며 면담 소요 시간은 45분-60분 정도이다.

국내에서는 *http://www.edukova.org/ 홈페이지에서 설문지를 구입해 사용할 수 있다.

• American Psychiatric Association: Practice Guideline for the Treatment of Patients with Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2004
• Ipser JC, Stein DJ: Evidence-based pharmacotherapy of posttraumatic stress disorder (PTSD). Int J Neuropsychopharmacol 2012; 15:825–840
• Twamley EW, Jak AJ, Delis DC, et al: Cognitive symptom management and rehabilitation therapy (CogSMART) for veterans with traumatic brain injury: pilot randomized controlled trial. J Rehabil Res Dev 2014; 51:59–70

• 외상성 뇌손상 환자 모두에게 피로 및 수면 장애에 대한 평가를 하고 적절한 치료를 제공하는 것이 필요함 (INESSS-ONF-C)

• 이름 : 연령 : 세      성별 : 남 / 녀
• 작성일 : 년 월 일

다음 설문은 피로 증상의 정도를 평가하기 위한 척도입니다. 지난 2주간의 증상을 기준으로 각 항목 내용에 대한 응답 중에서 본인의 상태와 가장 일치하는 내용을 한 가지 고르십시오. (총점이 36점 이상인 경우 의사 진료 필요)

항목	전혀 아님		중간			그렇다
피로할 때는 어떤 일도 하고 싶지 않다
운동을 하면 피로해진다
나는 쉽게 피로해진다
피로할 때에는 신체적인 기능이 떨어진다
나는 피로 증상 때문에 자주 문제가 생긴다
피로 증상 때문에 신체적인 활동을 지속하지 못한다
피로할 때에는 임무와 책임을 다하는데 어려움을 느낀다
피로는 내가 일을 하지 못하게 하는 4개 증상 중 하나다
피로하면 나는 업무, 가정, 사회 생활에 지장을 받는다

• Bayley M, Swaine B, Lamontagne ME, Marshall S, Allaire AS, Kua A, Marier-Deschênes P, et al. INESSS-ONF Clinical Practice Guideline for the Rehabilitation of Adults with Moderate to Severe Traumatic Brain Injury. Toronto, ON: Ontario Neurotrauma Foundation, 2016.
• Chaudhuri A, Behan PO. Fatigue in neurological disorders. Lancet. 2004;363(9413):978-988.
• Mollayeva T, Kendzerska T, Mollayeva S, Shapiro CM, Colantonio A, Cassidy JD. A systematic review of fatigue in patients with traumatic brain injury: the course, predictors and consequences. Neurosci Biobehav Rev. 2014;47:684-716.

분노 경험을 측정하기 위한 상태특성분노표현 척도이다. 상태분노(10문항)와 특성 분노(10문항)로 구성되어 있으며 분노표현을 측정하기 위하여 분노억제 8문항, 분노표출 8문항, 분노 통제 8문항을 각각 측정할 수 있도록 고안되어있다. 각 문항은 4점 척도로 평점하도록 구성되어 있다. (1-‘거의 전혀 아니다’ 2-‘가끔 그렇다’ 3-‘자주 그렇다’ 그리고 4-‘거의 언제나 그렇다) 점수가 높을수록 분노표현양식 빈도가 높음을 의미한다.

※ 다음 문항을 잘 읽으시고, 현재 느끼고 있는 자신의 기분이나 행동을 가장 잘 나타낸다고 생각되는 번호에 체크해 주십시오.

No.	현재 내가 느끼는 바로는	거의 전혀	가끔	자주	거의 언제나
1	나는 지금 화가 머리끝까지 난다.
2	나는 지금 화가 나고 초조하다.
3	나는 일시적으로 약간 화가 난다.
4	나는 누군가에게 소리치고 싶다.
5	나는 물건을 부수고 싶다.
6	나는 미칠 정도로 화가 난다.
7	나는 탁자를 꽝 치고 싶다.
8	나는 누군가를 때리고 싶다.
9	나는 너무 화가 난다.
10	나는 누군가에게 욕을 퍼붓고 싶다.

※ 다음 문항을 잘 읽으시고, 평소에 느끼고 있는 자신의 성향을 가장 잘 나타낸다고 생각되는 번호에 체크해 주십시오. 어느 한 문항에 너무 오래 생각하지 마시고, 당신의 일반적인 성향을 가장 잘 나타내고 있다고 생각되는 곳에 체크해 주십시오

No.	평소에 일반적으로 느끼는 바로는	거의 전혀	가끔	자주	거의 언제나
1	나는 화를 참는다
2	나는 화난 감정을 표현한다
3	나는 말을 하지 않는다
4	나는 사람들에게 인내심을 갖고 대한다
5	나는 뚱해지거나 토라진다
6	나는 사람들을 피한다
7	나는 소리를 지른다
8	나는 냉정을 유지한다
9	나는 문을 쾅 닫아버리는 식의 행동을 한다
10	나는 상대의 시선을 피한다
11	나는 나의 행동을 자제 한다
12	나는 사람들과 말다툼 한다
13	나는 아무에게도 말하지는 않으나, 안으로 앙심을 품는 경향이 있다
14	나는 목소리를 높인다
15	나는 화가 나더라도 침착하게 자제할 수 있다
16	나는 속으로 다른 사람을 비판한다
17	나는 나 자신이 인정하고 싶은 것 보다 화가 더 나 있다
18	나는 대부분의 사람들보다 진정을 빨리 회복한다
19	나는 욕을 한다
20	나는 참고 이해하려고 노력한다
21	나는 다른 사람들이 알고 있는 것보다 분통이 더 나있다
22	나는 자제심을 잃고 화를 낸다
23	나는 화난 표정을 짓는다
24	나는 화난 감정을 자제한다

No.	평소에 일반적으로 느끼는 바로는	거의 전혀	가끔	자주	거의 언제나
1	나는 성미가 급하다.
2	나는 불같은 성미를 지녔다.
3	나는 격해지기 쉬운 사람이다.
4	나는 다른 사람이 잘못해서 내 일이 늦어지게 되면 화가 난다.
5	나는 일을 잘하고도 다른 사람으로부터 인정받지 못하면 분통이 터진다.
6	나는 쉽게 화를 낸다.
7	나는 화가 나면 욕을 한다.
8	나는 다른 사람 앞에서 비판을 받게 되면 격분한다.
9	나는 내 일이 막히면 누군가를 때려주고 싶다.
10	나는 일을 잘했는데도 나쁜 평가를 받게 되면 격분을 느낀다.

총 59문항으로 구성되어 있다. 각 문항은 1점-‘매우 동의한다’, 2점-‘어느정도 동의한다’, 3점-‘동의 하지 않는다’, 4점-‘매우 동의하지 않는다’ 척도로 구성되어있다. 점수가 높을수록 충동적인 성향이 높하짐을 의미한다. 부정적 긴급성 12문항, 긍정적 긴급성 14문항, 계획성 부족 11문항, 지속성 부족 10문항, 감각 추구 12문항으로 구성되어있다.

• 1. 나는 삶에 대해 자제하고 조심스러운 태도를 갖고 있다.
• 2. 나는 내 충동들을 통제하는데 어려움이 있다.
• 3. 나는 일반적으로 새롭고 짜릿한 경험과 감각을 추구한다.
• 4. 대개 나는 무엇이든 끝까지 해내는 편이다.
• 5. 기분이 아주 좋을 때면, 나중에 나쁜 결과를 낳을 수도 있는 일들을 나도 모르게 저질러 버리곤 한다.
• 6. 대개 나는 주의 깊고 분명한 목적을 향해 나아가는 편이다.
• 7. 나는 (음식이나 담배 등에 대한)욕구를 잘 자제하지 못한다.
• 8. 나는 무엇이든 한번 씩은 시도해본다.
• 9. 나는 쉽게 포기하는 경향이 있다.
• 10. 기분이 아주 좋을 때, 나는 문제가 될 수 있는 상황에 말려드는 경향이 있다.
• 11. 나는 생각없이 불쑥 말을 하는 그런 사람이 아니다.
• 12. 나는 가끔 나중에 벗어나기를 바라는 일에 개입되곤 한다.
• 13. 나는 다음 동작을 금방 선택해야 하는 운동과 게임을 좋아한다.
• 14. 일을 제대로 끝마치지 못하면 몹시 신경이 쓰인다.
• 15. 기분이 아주 좋을 때, 나는 나중에 문제를 일으킬 수도 있는 행동을 하는 경향이 있다.
• 16. 나는 행동을 하기 전에 먼저 차분히 생각해보는 편을 좋아한다.
• 17. 나는 기분이 나쁘면 기분을 좋게 만들기 위해 나중에 후회할 일을 종종한다.
• 18. 나는 수상 스키를 좋아할 것 같다.
• 19. 무엇이든 일단 시작한 뒤에는 중간에 멈추는 걸 몹시 싫어한다.
• 20. 나는 기분이 굉장히 좋아지면 통제력을 잃는 경향이 있다.
• 21. 일을 어떻게 진행할 것인지 확실히 파악하기도 전에 프로젝트를 시작하는 것을 좋아하지 않는다.
• 22. 가끔 기분이 나쁠 때, 하면 할수록 기분이 더 나빠지는 행동을 하면서도 잘 멈추지 못한다.
• 23. 나는 위험을 감수하는 것을 상당히 즐긴다.
• 24. 나는 쉽게 집중한다.
• 25. 넋을 잃을 만큼 기분이 좋으면, 자신의 행동을 통제하지 못하는 경향이 있다.
• 26. 나는 낙하산 점프를 좋아할 것 같다.
• 27. 나는 내가 시작한 일을 끝낸다.
• 28. 나는 합리적이고 ‘분별 있는’ 시각과 태도를 높이 평가하고 따르는 편이다.
• 29. 나는 기분이 상하면 종종 생각 없이 행동한다.
• 30. 내가 굉장히 기분이 좋을 때 잘못된 결정을 내린다고 평가하는 사람들이 있다.
• 31. 나는 비록 조금은 무섭고 관습에 어긋나는 일일지라도, 새롭고 짜릿한 경험이나 감각을 환영한다.
• 32. 나는 제 신간에 일을 끝낼 수 있도록 스스로 속도를 조절할 수 있다.
• 33. 대개 나는 이성적이고 주의 깊은 생각 끝에 마음을 결정하는 편이다.
• 34. 나는 거부당했다는 느낌이 들 때, 나중에 후회하게 될 말을 가끔 한다.
• 35. 내가 매우 흥분했을 때 하는 행동들을 보고 다른 사람들이 충격을 받거나 걱정을 한다.
• 36. 나는 비행기 조종하는 것을 배우고 싶다.
• 37. 나는 언제나 맡은 일을 해 낸다.
• 38. 나는 조심스러운 사람이다.
• 39. 감정에 따라 행동하려는 충동을 억제하기가 힘들다.
• 40. 뭔가 아주 기분 좋은 일이 있을 때, 나는 나중에 나쁜 결과를 낳을 수도 있는 행동을 하는 경향이 있다.
• 41. 때로 나는 조금은 겁이 나는 일들을 즐긴다.
• 42. 일단 내가 프로젝트를 시작하면 나는 거의 항상 끝을 낸다.
• 43. 새로운 상황을 접하기 전에, 그 상황에 대해 미리 알아보는 편을 좋아한다.
• 44. 나는 기분이 상했을 때 생각없이 행동하기 때문에 가끔 상황을 더 나쁘게 만든다.
• 45. 기뻐서 들떴을 때, 내가 극단적으로 행동하는 것을 스스로 억제하지 못할 것 같은 기분이 든다.
• 46. 나는 높은 산 경사에서 스키를 타고 매우 빨리 내려오는 감각을 좋아할 것 같다.
• 47. 소소하게 해야 하는 일들이 너무 많아서 그냥 모조리 무시해버릴 때가 있다.
• 48. 나는 보통 어떤 일을 하기 전에 신중하게 생각한다.
• 49. 내가 정말로 흥분하게 되면 나는 내 행동의 결과를 생각하지 못하는 경향이 있다.
• 50. 한창 말다툼을 하다가 나중에 후회할 말을 할 때가 자주 있다.
• 51. 나는 스쿠버 다이빙을 하고 싶다.
• 52. 내가 정말 흥분하면 생각없이 행동하는 경향이 있다.
• 53. 나는 늘 내 기분을 통제한다.
• 54. 기분이 아주 좋을 때, 평소 같으면 편안하게 느낄 수 없는 상황에 자신이 처해 있음을 문뜩 깨달을 때가 자주 있다.
• 55. 어떤 결정을 하기 전에 나는 모든 장단점을 고려한다.
• 56. 나는 차를 빨리 운전하는 것을 즐길 것 같다.
• 57. 기분이 아주 좋을 때는 욕구에 굴복해서 멋대로 행동해도 괜찮을 것 같은 느낌이 든다.
• 58. 가끔 나는 나중에 후회할 일들을 충동적으로 한다.
• 59. 기분이 아주 좋을 때 내가 했던 행동들에 놀라곤 한다.

● 채점 방향 (R은 역 채점)

부정 긴급성 (12문항)

R: 1, 7, 12, 17, 22, 29, 34, 39, 44, 50, 53, 58

긍정 긴급성(14문항)

R: 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 49, 52, 54, 57, 59

계획성 부족(11문항)

1, 6, 11, 16, 21, 28, 33, 43, 48, 55

지속성 부족(10문항)

4, 14, 19, 24, 27, 32, 37, 42

감각추구 (12문항)

3, 8, 13, 23, 26, 31, 36, 41, 46, 51, 56

공격성의 평가(Modified overt aggression scale, MOAS) MOAS는 공격적인 행동을 평가하는데 사용되는 평가 도구로 다수의 연구에서 신뢰도와 타당성이 우수한 것으로 판명되었으며 특히 외상성 뇌손상 환자의 공격적인 행동을 평가하는데 유용하다. 공격성에 대한 평가는 언어적인 공격성(verbal aggression), 소유물에 대한 공격성(aggression against property), 자신에 대한 공격성(autoaggression), 신체적인 공격성(physical aggression)의 4가지 아형으로 나누어서 측정되며 각 항목은 0점부터 4점까지의 5가지 단계로 기술되어 있다. 점수 계산시에는 각 항목에 가중치를 두는데 언어적인 공격성은 1배, 소유물에 대한 공격성은 2배, 자신에 대한 공격성은 3배, 신체적인 공격성은 4배의 가중치를 두며 각 항목의 점수를 합하여 총점을 계산한다. 총점은 0점에서 40점까지이며 점수가 높을수록 공격성이 심한 것을 의미한다.

Contents	Scoring	Interpretation
Verbal aggression	0	No verbal aggression
	1	Shouts angrily, curses mildly, or makes personal insults
	2	Curses viciously, is sevrely insulting, has temper outbursts
	3	Impulsively threatens violence toward others or self
	4	Thereatens violence toward others or self repeatedly or deliberately No aggression against property
Aggression against property	0	No aggression against property
	1	Slams door, rips clothing, urinates on floor
	2	Throws objects down, kicks furniture, defaces walls
	3	Breaks objects, smashes windows
	4	Sets fires, throws objects dangerously
Physical aggression	0	No physical aggression
	1	Makes menacing gestures, swings at people, grabs at clothing
	2	Strikes, pushes, scratches, pulls hair of others (without injury)
	3	Attacks others, causing mild injury (bruises, sprain, welts, etc.)
	4	Attacks others, causing serious injury

※ 한글판 평가도구는 현재 개발되지 않음.

이상 행동증상들 즉, 망상(delusion), 환각(hallucination), 초조/공격(agitation/aggression), 우울/불쾌감(depression/dysphoria), 불안(anxiety),다행감/들뜬기분(euphoria/elation), 무감동/무관심(apathy/indifference), 탈억제(disinhibition), 과민/불안정(irritability/lability), 이상운동증상(aberrant motor behavior), 수면/야간행동(sleep/night-time behavior), 식욕/식습관의 변화(appetite/eating change)을 평가하며, 동시에 그에 따른 보호자의 고통 정도를 평가하게 된다.

● 각 항목에 대하여, 빈도(0-4점)와 심각도(0-3점)를 선택하도록 하며, 각 항목의 빈도와 중증도를 곱한 값인 composite score(0-12점)를 12개 영역마다 합하여 총점(0-144점)을 구한다.

항목	적용불가	없음	빈도	심각도	영역총점 (빈도X심각도)	보호자 고통 정도
망상	X	O
환각	X	O
초조/공격성	X	O
우울/불쾌감	X	O
불안	X	O
다행감/기분의 들뜸	X	O
무감동/무관심	X	O
탈억제	X	O
과민성/기분 불안정	X	O
이상 운동 행동	X	O
야간 행동	X	O
식욕/식습관의 변화	X	O
NPI 총점

• Flanagan SR, Elovic EP, Sandel E. Managing agitation associated with traumatic brain injury: behavioral versus pharmacologic interventions? PM R 2009;1(1): 76–80.

작업 기억 훈련 중 메타인지전략에 중점을 둔 치료방법으로, 연속된 자극이 주어졌을 때 n번째 이전에 주어진 자극을 기억해서 반응하도록 훈련하는 것이다 (INCOG-C). 1시간 가량의 치료시간 중 20~30분 정도는 환자 스스로 결과와 결과에 영향을 미치는 요인을 확인해서, 성공률을 높이는 전략을 수립하고 이차적인 감정을 관리하는 데 소요한다. 획득(acquisition) 단계에서 주의집중력 결핍에 대한 자기 인식과 이를 극복하기 위한 치료내용 구성에 대해 환자가 이해하도록 한다. 특히, 정보처리 속도의 저하가 미치는 영향, 주의집중 용량과 정보처리속도간의 상호관계를 이해하여 한 번에 처리하는 정보의 양과 속도를 적절히 조절할 수 있는 전략을 계획하도록 돕는다. 적용(application) 단계에서 주의력을 수행과제에 효율적으로 할당하고 정보처리속도를 최대화하는 의도적인 전략을 연습한다. 언어적인 중재, 리허설, 자기 페이싱 등의 다양한 전략을 활용할 수 있다. 적응(adaptation) 단계에서는 일상생활동작에서도 주의력을 적절하게 할당하는 메타인지를 활용하여, 복잡한 과제나 이중과제 수행이 가능하도록 돕는 것이 치료의 최종목표이다.

■ 1-back : 무작위로 나열되는 숫자카드를 하나씩 숫자가 보이게 제시해준다. 자극이 제시되는 동안, 제시된 숫자 바로 전에 제시된 숫자가 무엇이었는지 기억해서 말하도록 한다.

(지침) 어떻게 하는지 방법을 설명해줄 때는 카드를 가로로 순차적으로 모두 배열하여 알려주고, 실제 숫자를 기억해서 답변해야 할 때는 보여주는 카드만 뒤집어서 숫자가 보이게끔 제시해준다. 본인이 할 수 있는 편안한 속도로 진행할 수 있되, 가능한 정확하고 효율적으로 답변하도록 지지한다. 틀리더라도 모든 카드의 이전 숫자를 최대한 대답해보도록 연습하며 정반응의 개수와 시간을 기록하여 수행능력을 평가한다.

■ 2-back: 같은 방법으로 진행하되, 제시된 숫자의 2번째 전에 제시된 숫자가 무엇이었는지 기억해서 말하도록 한다.

(변형) 환자가 원하는 속도로 자유롭게 조절하며 진행할 수 있고, 치료사가 지정하는 일정한 속도로 카드를 제시해줄 수도 있다. 기억이 나지 않을 때 카드를 다시 뒤집어보고, 오반응에서는 바로 다시 카드를 뒤집어 복습하는 과정을 추가해서 진행할 수도 있다.

■ n-back의 추가적인 난이도 조절 과제:

• ※ complex stimulus: 숫자뿐 아니라 숫자와 색깔을 동시에 답하거나, 때마다 치료사가 원하는 종류(숫자 혹은 색깔)를 답하도록 한다.
• ※ interruptions: 지금 보여지는 카드는 색깔을 말하고, n번째 전 카드는 숫자를 말하도록 한다.
• ※ distractions: 예측할 수 없는 임의의 순간에 카드의 숫자나 색깔과 전혀 관계없는 다른 종류의 질문을 대답한 후, n번째 전 카드의 숫자를 말하도록 한다. (예. 과일이름 3개 말하기, 단어를 제시하고 음절 개수 말하기 등)
• ※ sorting task: 제시되는 카드를 모양대로 분류하는 작업을 하면서, 동시에 n번째 전 카드의 숫자를 말하도록 한다.

한 개의 숫자로 이루어진 카드가 아닌, 단어가 써 있는 카드를 무작위로 제시하여 n번째 이전에 제시된 단어를 기억하도록 한다. 처음에는 2-3가지의 그룹(과일, 탈 것, 장소 등)에 해당하는 단어들로만 제시하되 같은 그룹의 단어가 연속해서 나오지 않도록 한다. 다음에는 의미가 없는 음절의 조합으로 이루어진 단어를 제시하여 연상기법을 통한 기억이 어렵도록 조합된 단어를 이용한다. (예. 두보라, 기홍진 등)

일반화된 과제수행 능력 향상을 위해, 일상생활 과제와 유사하도록 여러 다른 과제를 임의의 순간에 수행하다가 다시 n-back 응답을 유지하도록 훈련한다. 이중 과제의 종류는 환자 개인적 요구도에 맞추어, 가급적 환자가 일상생활에서 자주 수행해야 하는 종류의 과제로 선택한다.

환자 스스로 자신의 능력에 맞추어 목표를 조절할 수 있고, 장시간 주의집중력을 유지하기 위해 과제 도중에도 스스로 작업속도를 변경하거나 조절할 수 있도록 훈련하는 치료이다. 특히, 집중력 유지기간의 제한으로 과제를 수행하는 도중에 쉽게 피로하고 산만해지며, 장시간 집중하기가 어려운 환자를 대상으로 한다.

• - 집중해서 과제를 수행할 수 있는 개인별 목표시간을 설정하고, 그 시간 동안만 과제를 한 다음 휴식 시간을 갖는 루틴을 연습한다. (예. 독서 20분 후 휴식)
• - 집중의 문제가 발생되는 것, 산만해지기 시작하는 것을 스스로 모니터링하여 문제를 인식할 수 있고, 문제가 발생될 때는 바로 휴식 시간을 가지도록 훈련한다.
• - 개인별로 집중력이 향상되는 시간(주로 아침)에 좀 더 집중을 요하는 과제를 수행하고, 쉽게 지치는 시간에는 좀 더 쉽고 가벼운 과제를 수행하도록 일상생활 속 과제수행 계획을 변경한다.

과제를 수행하는 데 필요한 절차를 단계별로 스스로 모니터링하는 과정을 의식적으로 반복 연습하여 문제가 생기는 것을 최소화하는 방법이다. 과제를 수행하는 동안 과제와 관련 없는 다른 외부자극으로부터 지속적으로 방해를 받고 집중을 유지하기 어려운 환자에게 적용할 수 있다.

• - 주기적으로 스스로에게 질문하기 (예. 지금 나는 무엇을 하고 있나? 이전에는 무엇을 하고 있었나? 이 다음에는 무엇을 해야 하나?)
• - 수행절차에 대한 목록을 만들거나, 절차별로 cue를 제공하기

예시	문제 상황	정향법을 이용한 단계별 모니터링 항목의 예시
대중교통 이용	대중교통을 이용해서 이동할 때 목적지를 자주 지나치는 경우	이동시 문제 해결 목록 마련 목적지 확인 주요 이동 경로 확인 소요시간 확인 도움 요청 방법 확인
식사준비	준비해야할 식단에 주의를 기울이지 못하여 준비되지 못하는 식단이 자주 있는 경우	상차림 검토 사항 인원 및 식사 내용 확인 식단 확인 상차림 순서 확인 최종 점검 확인

• Cicerone KD. Remediation of “working attention” in mild traumatic brain injury. Brain Inj. 2002; 16(3): 183-95.
• Cicerone KD, Dahlberg C, Malec JF, et al. Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 1998 through 2002. Arch PhysMed Rehabil. 2005;86(8):1681–92.
• Cicerone, Keith D., et al., 2011, "Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 2003 through 2008." Archives of physical medicine and rehabilitation.
• Fasotti L, Kovacs F, Eling PATM, Brouwer WH. Time pressure management as a compensatory strategy training after closed-head injury. Neuropsychol Rehabil. 2000;10:47–65.
• Johansson B, Tornmalm M. Working memory training for patients with acquired brain injury: effects in daily life. Scand J Occup Ther. 2012;19(2):176-83.
• Winkens I, Van Heugten CM, Wade DT, Habets EJ, Fasotti L. Efficacy of time pressure management in stroke patients with slowed information processing: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90(10):1672-9.

급성기 후 시기에는 주의력의 영역(초점, 지속, 선택, 교대, 동시 주의력)별로 각각 청각 및 시각 훈련을 포함한 인지과제훈련(직접적인 주의력 훈련)을 반복적으로 수행할 것을 추천한다. (ACRM-PS) 초기 평가결과에 따라 부족한 주의력 영역에 해당하는 과제를 보다 집중적으로 훈련하며, 단순한 과제부터 시작하여 익숙해진 경우 더 복잡한 과제 수행으로 나아가도록 개별화된 치료계획을 세운다. 과제수행 결과는 정확도, 속도, 외적도움의 필요도로 평가하며, 환자의 주관적인 과제 수행시의 피로도, 우울감, 산만한 정도도 정성적으로 평가한 결과를 기록한다. 이러한 직접적인 주의력 훈련에 치료사가 개입한 전산화인지재활훈련(53단원)을 병행하여 보조적으로 활용할 수 있다. (ACRM-PO)

명확하게 정해진 과제를 되도록 짧은 시간 안에 해결하는 것을 목표로 한다. 시각적 주의력 훈련에는 숨은그림찾기, 띄어쓰기 교정하기, 패턴 인식하기 등이 있고, 청각적 주의력 훈련에는 듣고 따라 말하기, 잘못 읽은 부분 찾기, 듣고 생각해서 대답하기 등이 가능하다. 환자 개인별로 지속적인 집중이 가능한 과제를 선정하되, 목표로 정한 수행과제를 시행하는 동안 스스로 집중하는 정도를 모니터링하며 과제 수준과 목표 달성 시간을 조정하는 것이 좋다. 이를 위해 외부지시를 제공하거나 평가결과를 매번 기록하여 피드백하는 시간을 갖는 것이 도움이 된다.

■ 눈을 감고 속으로 60까지 세면서 수건을 접거나 peg를 꽂기 정해둔 일정 시간 이상 TV/영화, 대화, 강의 듣기 등에 집중하기 바둑 두기, 장기, 체스 놀이 등

■ 숫자 순서대로 혹은 역순서대로 연결해 보세요.

■ 겹친 그림을 하나씩 이어서 그려보세요.

■ 다음에 제시된 화살표를 보고, 아래의 빈칸에서 화살표에 맞게 이동해보세요.

여러 종류의 외부 자극 중에서 과제수행에 필요한 한 가지 자극에 선택적으로 주의집중을 유지하는 훈련이다. 변화하는 환경 혹은 여러 자극을 동시에 제시하며 연습한다.

■ 같은 도형 찾기

■ 아래 그림에서 네모, 세모, 동그라미가 각각 몇 개인지 세어보세요.

■ 아래 주어진 글 속에서 제시된 자음이나 낱말이 몇 번 나오는지 세어서 적어보세요.

필요한 시간만큼 한 가지 과제에 집중하다가, 원하는 때에 다른 과제로 집중하고자 하는 정보를 바꾸며, 이전 과제와 관련된 관련 없는 정보는 순간적으로 무시할 수 있는 능력을 훈련한다. 양쪽 자극에 교대로 집중할 수 있는 연습이 필요하기 때문에, 계속해서 자극을 변화시켜 제공하는 프로그램이 필요하다.

■ 각 숫자에 해당하는 색깔을 찾아 칸에 색칠하세요.

■ 다음 색깔에 해당하는 숫자를 아래 칸에 적어보세요.

동시에 제공되는 2가지 이상의 과제에 대해 동시에 집중을 유지하는 훈련으로, 이러한‘이중 과제 훈련(dual task training)’방법은 기본적으로 단일 과제 수행이 가능한 경우에만 적용할 수 있다.

• ■ 치료 방법의 원칙:
  우선 목표 수행과제를 단일 과제로 제공하여 연습
  ⇒ 완료 가능한 단일 과제를 동시에 수행하도록 이중 과제로 제공
  ⇒ 점차 이중 과제의 난이도를 높여감: 시간제한(time pressure), 실행방법의 복잡성, 추가 작업기억의 필요도 요소를 추가
• ■ 종이-펜 과제 (Paper-and-Pencil):
  - 숫자를 종이에 쓰면서 입으로 말하기 (순서대로, 혹은 큰 숫자부터 거꾸로)
  - 같은 종류의 단어들(과일 이름, 동물 종류 등)을 생각나는 대로 종이에 쓰면서 동시에 입으로 말하기
  - 나열되어 있는 단어들을 보고 가나다순으로 정렬하여 다시 쓰기
  - 문장을 듣고 받아쓰거나, 요약하여 다시 쓰기
• ■ - 걸으면서 음악(가사가 있는 노래) 또는 라디오를 듣거나, 같은 종류의 단어를 나열하도록 말하거나, 계속되는 질문에 대답하기
  - 조각퍼즐을 맞추면서 외우고 있는 시나 노래 가사 말하기
  - 책이나 신문을 읽으면서 라디오 듣기
  - 요리하면서 TV뉴스 듣기
  - 전화를 받으면서 수첩에 주소 적기
• ■ 노래를 부르거나 구구단을 외면서, 아래 숫자 밑에 각각 돈을 분류하세요.
  (숫자 1번 아래에는 만원 짜리, 7번 아래에는 오만원 짜리, 5번 아래에는 오천원 짜리 지폐를 높아주세요.)
  
  
• ■ 치료사가 해 주는 이야기를 들으면서, 이야기의 내용에 대한 질문에 대답을 해주세요.
  혹은 이야기를 들으면서 아래의 도형에 보기처럼 표시를 추가하세요.
  
  

분류	가정	직업	지역사회
교대 주의력 (alternating)	세탁기/건조기 돌리며 요리하기 전화 받으며 가계부 적기 아이 돌보며 청소하기 방해받는 상황에서도 세차하기	전화업무와 타자치는 것을 교대로 진행 작업지침을 읽는 것과 업무수행을 교대로 하는 시공 작업 방해받는 상황에서도 타자 및 서류작업, 혹은 선반 정리	지도 보는 것과 보행을 교대로 하는 이동 및 운전 수입-지출 계산해야 하는 회계업무 여러 기계를 이용하는 운동
동시 주의력 (divided)	두 가지 이상을 모니터링해야 하는 음식 요리하기 설거지하면서 전화받기	회의 중 회의록 작성 여러 개의 알람과 다이얼 조작이 필요한 기계 다루기	혼잡한 고속도로 주행하기 이중 과제 수행하는 비디오게임 등

• Couillet J, Soury S, Leborne C, et al. Rehabilitation of divided attention after severe traumatic brain injury: a randomised trial. Neuropsychol Rehabil. 2010;20(3):321–339.
• Evans JJ, Greenfield E, Wilson BA, Bateman A. Walking and talking therapy: improving cognitive-motor dual-tasking in neurological illness. J Int Neuropsychol Soc. 2009;15:112–120.
• Sohlberg MM, Avery J, Kennedy M, Ylvisaker M, Coelho C, Turkstra L, Yorkston K. Practice guidelines for direct attention training. J Med Speech Lang Pathol. 2003;11(3):xix-xxxix.
• Sohlberg MM, McLaughlin KA, Pavese A, Heidrick A, Posner MI. Evaluation of attention process training and brain injury education in persons with acquired brain injury. J Clin Exp Neuropsychol. 2000;22(5):656-76.

• melatonin: 2–5 mg (INESSS-ONF-B)

• trazodone: 25–100 mg (INESSS-ONF-C)

• 벤조디아제핀(lorazepam) 및 기타 비벤조디아제핀(zolpidem) 수면 약물은 외상성 뇌손상과 관련된 수면장애 치료의 가장 마지막 약물로 고려되어야 하며 7일 이하로 처방되어야 함 (INESSS-ONF-C)

• 외상성 뇌손상 후 과도한 주간 졸음을 줄이기 위해 methylphenidate 단기 치료를 고려할 수 있음 (INESSS-ONF-C)

• 기타 약물: TCA (amitriptyline), prazosin 등

계열	약물	초기용량 / 최대용량	부작용	설명
SARI	trazodone	25mg/100mg	졸림, 발기부전	고용량시 항히스타민 부작용
Hormone	melatonin	2mg/5mg		잠들기 2시간 전 복용
TCA	amitriptyline	25mg/150mg	항콜린성 부작용, confusion 악화	중등도 이상의 TBI 환자는 피한다.
α-blocker	prazosin	1mg/9.5mg		악몽에 효과
Non-BDZ Sedative hypnotics	zolpidem	5mg/10mg	두통, 졸림
	eszopiclone	1mg/3mg	두통, 입맛 저하	간독성 고려

• 외상성 뇌손상 환자의 수면 장애 치료는 비약물치료에 대한 고려가 필요함. 비약물적치료에는 인지행동치료 (Cognitive Behavioral Therapy, CBT) (불면증의 경우), 광선치료 (Light therapy), 규칙적인 운동, 올바른 수면 위생 방법, 생활 습관 개선 등 행동 치료가 포함됨 (INESSS-ONF-B)

수면 위생 프로그램

① 다음날 피곤하지 않을 정도만 주무십시오. 잠자리에 누워있는 시간을 줄이면 수면의 질이 높아질 수 있으나 잠자리에 누워있는 시간이 너무 길면 잠이 얕아지고 자주 깨게 됩니다. ② 아침에 규칙적인 시간에 일어나는 것이 중요합니다. 이는 밤에 잠드는 시간을 규칙적으로 만드는데 매우 중요합니다. ③ 규칙적인 운동을 합니다. 걷기, 수영, 자전거 타기 등의 규칙적인 운동을 하십시오. 일반적으로 늦은 오후시간이나 이른 저녁시간에 운동을 하면 밤시간 더욱 깊은 수면을 할 수 있다고 알려져 있습니다. 또한 운동을 꾸준히 함으로서 몸이 건강해지면 수면의 질도 좋아질 것입니다. 하지만 잠자리에 들기 전 2시간 이내에는 운동을 되도록 삼가십시오. 잠드는 것을 방해할 수도 있습니다. ④ 잠자는 환경을 조용하고 어둡게 만드세요. 되도록 침실을 캄캄하고 조용하게 만드십시오. 소음이 심하면 귀마개를 할 수도 있습니다. 또한 환풍기를 작동시키는 등의 백색 소음을 만들어서 수면을 방해하는 소음을 차단할 수도 있습니다. 새벽의 햇빛 역시 수면을 방해할 수 있기 때문에 암막 커튼을 사용하길 권유 드립니다. ⑤ 침실의 온도를 적절하게 하세요. 침실 온도는 덥지도 춥지도 않게 느끼는 정도가 가장 적절합니다. 일반적으로 23℃-24℃가 적절하다고 알려져 있지만 사람마다 차이가 있을 수 있습니다. ⑥ 소량의 간식을 섭취하세요. 자기 직전에 허기가 진다면 이 또한 수면을 방해할 수 있습니다. 그럴 때에는 가벼운 우유, 치즈, 땅콩버터 등을 소량 섭취할 수 있습니다. 하지만 너무 많이 드시는 것은 역시 수면에 방해가 됩니다. ⑦ 일시적인 수면제는 도움이 되지만 장기적인 수면제 사용은 피하는 것이 좋습니다. ⑧ 카페인을 줄입니다. 커피, 홍차, 박카스, 에너지음료 및 초콜릿 등의 카페인이 들어있는 모든 음식, 음료를 제한하는 것이 필요합니다. 카페인은 각성제로 작용해 여러분의 수면을 방해합니다. 또한 섭취하고 난 뒤 몇 시간 동안 체내에 남아 작용을 합니다. 따라서 커피는 하루 1잔 이내로 적게 마시고, 마시게 된다면 오전 중에 마시길 권유합니다. ⑨ 음주를 줄입니다. 술은 여러분을 취하고, 졸리게 만드는 효과가 있습니다. 하지만 궁극적으로는 수면을 분절시켜 다음날 더욱 피로하게 만듭니다. 따라서 되도록 음주는 피하시길 권유합니다. ⑩ 잠자리에 들기 전 흡연을 피합니다. 담배에 포함된 니코틴은 각성효과가 있어 수면을 방해합니다. 따라서 취침 전 흡연을 피하도록 합니다. 단 금연 초기에는 금단증상으로 인해 수일-4주가량 수면이 일시적으로 방해를 받을 수 있습니다. ⑪ 잠에 들기 위해 너무 애를 쓰지 마십시오. 잠이 오지 않고 긴장이 되고 힘들 때에는 차라리 너무 환하지 않게 불을 켜고 독서를 하거나 음악을 듣는 것이 수면에 도움이 됩니다.

• 환자 각자에 맞추어 개선이 필요한 사항을 논의한다. 1회기에 수면 위생 평가를 시행하였다면 이를 토대로 환자의 수면 위생에 문제점을 찾아볼 수 있다.
• 예시: 수면위생의 내용들 중 내가 잘 지키지 못하였던 내용은 어떠한 것들이 있을까요? 수면위생을 잘 지키기 위해서는 어떤점들을 노력해야할까요? 더 좋은 수면을 위해 어떤 생활습관을 가지면 좋을지 이야기를 나눠봅시다.

생활 처방
1
2
3
4
5
6
7
8

• 다음 한 주간 수면일기를 작성하도록 지도한다. 한 주간 수면 상태를 평가하는 수면일기 평가서 작성을 지도한다. 생활처방 실천 평가서를 아래와 같이 작성하며 생활처방을 잘 실천했는지 체크한다.
• 예시: 다음 한주동안 수면일기와 수면일기 평가서를 작성해봅시다. 그리고 건강한 수면을 위한 생활처방을 잘 실천했는지 평가해봅시다. 위에서 작성한 생활처방을 지켰는지 기록해 봅시다.

생활처방실천 자가 채점 처방을 지키셨는지 여부를 ○ △ Ⅹ로 표시해보십시오.

생활처방 실천 평가서
	월	화	수	목	금	토	일
1
2
3
4
5
6
7
8

• Bayley M, Swaine B, Lamontagne ME, Marshall S, Allaire AS, Kua A, Marier-Deschênes P, et al. INESSS-ONF Clinical Practice Guideline for the Rehabilitation of Adults with Moderate to Severe Traumatic Brain Injury. Toronto, ON: Ontario Neurotrauma Foundation, 2016.
• Buysse DJ, Reynolds CF, 3rd, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res 1989;28(2):193-213
• Morin CM, Belleville G, Belanger L, Ivers H. The Insomnia Severity Index: psychometric indicators to detect insomnia cases and evaluate treatment response. Sleep 2011;34(5):601-608.
• 이유진, 오성민, 이미현, 윤소영. 불면증 비약물적 치료 매뉴얼 – 치료자용. 국립정신건강센터, 정신건강R&D사업단, 서울대학교. 2020