“외상성 뇌손상 후 주의력 장애 환자를 위한 다학제 집중재활 경로 운용 매뉴얼 Version 1.0(이하 “콘텐츠”)” 및 “교통사고 환자 유형에 따른 국립교통재활병원 맞춤형 재활프로그램 웹페이지(https://rpti.org) (통칭 “서비스”)”는 국립교통재활병원 교통재활연구소의 저작물로, 그 저작권은 국토교통부와 서울대학교병원에 있습니다. 사용자는 사용자의 자체적 또는 개인적인 용도로 콘텐츠 및 서비스를 사용할 수 있도록 권한이 제한됩니다. 사용자는 국토교통부와 서울대학교병원의 동의 없이 콘텐츠와 서비스를 복제, 전달, 수정, 2차 저작물 생성, 전송, 배포, 전파, 판매, 게시, 재실시하거나, 어떤 식으로든 다른 제 3자의 콘텐츠와 혼합할 수 없습니다. 콘텐츠와 서비스의 내용과 근거에 대하여 정확성과 최신성을 위해 노력을 기울였으나 인적 오류 또는 의료 과학의 변화 가능성을 고려할 때, 저술인과 편집인, 그 외 관계자는 콘텐츠와 서비스에 포함된 정보가 모든 면에서 정확성과 완전성을 보증하지 않으며, 오류나 누락, 이러한 정보를 사용하여 발생하는 결과에 대하여 어떠한 책임이 없습니다. 사용자는 서비스에 포함된 정보를 다른 자료와 함께 확인하시기 바랍니다. 예를 들어, 사용자는 특히 각 약물의 약품 정보 설명서를 확인하여 콘텐츠와 서비스에 포함된 정보가 정확하고, 권장 복용량이나 투여 금기 사항에 대한 정보가 변경되지 않았는지 확인해야 합니다. 이 권장 사항은 새로운 약물이나 자주 사용하지 않는 약물일 경우 특히 중요합니다. 저술인과 편집인, 그 외 관계자는 원인에 관계없이 부정확성, 지연, 서비스 중단, 오류 또는 누락에 대해, 또는 그로 인한 손상에 대해 구독자나 사용자 또는 어떠한 사람에게도 책임을 지지 않습니다. 콘텐츠와 서비스에 관한 문의, 오류 시정, 내용 및 편집에 대한 조언, 이용 및 홍보에 대해서는 국립교통재활병원 교통재활연구소 (ntrh.research@gmail.com) 로 연락 주시기 바랍니다.

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• 질환·기능장애별 표준 재활경로 개발 및 사례관리를 통하여 국내 교통사고 외상환자에게 최적화된 회복기 전문 재활프로그램 개발 및 보급
• 교통사고 외상 후 회복기 전문재활이 필요한 환자에게 최적화된 ‘재활 표준모델’ 확림 및 공공의료재활 보급의 질적 강화
• 교통사고 외상 환자가 사고 후 외상으로 인한 장애를 최소화하고 조기 일상생활 복귀를 촉진

• 국내외 외상 재활 실태분석을 통한 연구의 전략목표 정립 및 범위 확정
• 재활경로 개발팀 및 매뉴얼 저술팀 구성
• 국내외 외상성 뇌손상 주의력 재활 지침 및 문헌 고찰
• 국내 수련병원 설문 조사를 통하여 외상성 뇌손상 주의력 장애 인지재활 현황 조사 및 재활 경로 개발의 우선순위 선정
• 재활경로 및 핵심요소 초안 개발
• 수정 델파이조사를 통한 경로의 각 핵심 요소에 대하여 타당도 검증
• 표적집단면접법 (Focus Group Interview; FGI)를 통한 전문가 의견 수렴
• 최종 재활 경로 및 핵심 요소 개발
• 매뉴얼 초안 집필, 매뉴얼 감수, 매뉴얼 최종안 집필
• e-book과 웹페이지(https://rpti.org) 개발 및 배포

• 전문가 회의에서 논의한 결과, 주의력은 다른 인지기능의 수행에 영향을 끼치는 근간이 되는 인지기능이며, 전문재활치료로 호전이 되지만 국내에 실제적이고 구체적인 외상성 뇌손상(TBI) 주의력 재활의 경로가 보급되지 못했다는 것으로 의견이 수렴됨. 이에 표준 재활경로 개발의 첫 번째 대상군을 TBI 주의력 장애 환자로 선정하였음.
• 수련병원 설문 결과, 개발의 가장 중요한 요소는 환자의 사회복귀 촉진, 학술적 근거 여부, 전문가 집단 합의 도출 여부였음. 가장 시급한 요소는 매뉴얼 개발 및 보급, 학술적 근거가 있는 주의력 재활프로그램의 객관적이고 현실적인 구현, 외상성 뇌손상 특화 외상후 스트레스 장애, 불안, 우울증 등 정동 평가를 포함한 포괄적 평가였음. 따라서 전략목표를 근거중심의 표준 TBI 주의력 재활 경로 개발 및 실제적이고 구체적인 매뉴얼 저술로 정립하였음.
• 활용 시기에 따라서 급성기(acute)과 급성기 후(post-acute) TBI 주의력 장애 재활경로로 구성하였음. 급성기 경로는 먼저 재활의학과 의뢰 시점을 기준으로 외상성 뇌손상 중증도를 평가를 한 후 경증 외상성 뇌손상 또는 뇌진탕과 중등도~중증 외상성 뇌손상에 따른 경로로 구성함.
• 급성기 뇌진탕/경도 외상성 뇌손상 환자의 주의력 재활 경로는 병력조사 및 일상생활 수행 기능에 대한 조사, 신경학적 검사, 주의력에 영향을 끼치는 요인(수면-각성 장애, 정서장애), 뇌진탕 환자의 조기퇴원지지에 대한 교육, 급성기 뇌진탕 주의력 장애에 대한 전문 재활 치료로 구성함.
• 급성기 중등도~중증 외상성 뇌손상 환자의 주의력 재활은 의식장애와 외상 후 혼돈 상태에 대한 재활로 구성함.
• 급성기 후 외상성 뇌손상 주의력 재활은 병력조사 및 신경학적 검사, 영상검사 및 전기생리검사, 주의력에 영향을 끼치는 요인(수면-각성 장애, 행동장애, 정서장애) 평가 및 치료, 인지기능의 평가 및 치료로 구성함. 치료 및 재활 프로그램은 급성기 후 외상성 뇌손상 주의력 재활의 전반적 체계 소개, 주의력 장애 중재 전략, 메타인지전략 훈련, 직접적인 주의력 훈련, 보상적 전략, 전산화 인지재활 훈련 (보조), 약물치료, 다학제 주의력 재활치료, 환자 보호자 가족 교육 및 환경 조절로 구성함.

• 재활경로의 개발 및 보급은 양질의 표준화된 재활의료서비스를 제공할 수 있기 때문에, 진료의 변이를 감소시키고 재원일수를 단축시키며 환자의 기능 회복을 극대화시키는 장점이 있음.
• 본‘외상성 뇌손상 후 주의력 장애 재활치료를 위한 한국형 재활 경로의 핵심 요소 개발’ 연구가 국내 TBI 인지재활에 대한 학계의 논의를 촉발하는 계기가 될 수 있을 것으로 기대함.

 교통사고 후 삶의 질과 재활을 다룬 1990년-2013년 동안 발표된 114개의 연구를 체계적으로 고찰한 문헌(Uzumcuoglu, 2016)에 따르면, 외상성 뇌손상, 척수 손상, 근골격계 손상이 가장 흔하며 다분과 협진을 통한 포괄적 치료가 필수적입니다.

 외상성 뇌손상 (Traumatic brain injury: TBI)은 매우 높은 발생율과 유병율 때문에 ‘소리 없는 유행병(Silent epidememic)’이라고도 불립니다(Langlois, 2005). 미국에서는 매년 250만명 이상의 TBI가 발생하고 있고, 매년 증가 추세에 있으며 (미국 CDC자료, 2014), 국내에서도 연간 약 27만명 이상의 TBI 환자가 발생하고 있으며, 특히 70세 이상 집단의 발생이 증가하고 있습니다(김한결, 2020).

 자동차 사고는 TBI의 주요 원인으로 알려져 있으며 (Tagliaferri F, 2006; Morris S, 2008) 유럽의 자동차 사고 손상으로 입원 환자 중 약 22%가 TBI에 해당합니다(European Road Safety Observatory, 2017).

 TBI 환자의 대다수는 어느 정도의 장애에 직면하고 있으며, TBI로 인한 장애는 인지, 운동, 정서적 및 사회적 기능장애 등 다양한 문제를 포함합니다(Turner-Stokes L, 2015).

 TBI 환자는 직업 복귀가 제한적이므로 사회적 인력손실을 야기합니다(van Velzen JM, 2009). 그리고 TBI는 상당한 간접 비용과 의료/비의료적 성격의 직접 비용과 관련이 있으며 (Berg J, 2004), 유럽의 TBI 관련 비용은 연간 330억 유로로 추정됩니다 (Olesen J, 2012).  TBI 환자에서 인지기능의 저하는 재활치료의 빈번한 문제이고, 사회 복귀에 큰 장애가 됩니다(Ponsford, 2014; 김연희, 2004). 뇌혈관 질환과 달리 TBI 이후에는 인지기능 장애가 매우 복잡하고 다양한 형태로 나타나기 때문에 치료와 관리가 쉽지 않습니다. 이로 인하여 700건 이상의 인지재활 관련 중개연구가 수행되어 왔으나 아직까지 임상현장에서 확고한 치료방침으로 활용되지 못하고 있는 한계가 있습니다(Bayley 2014).

 주의력 장애는 TBI의 가장 흔한 인지기능 장애 중 하나이며, 수상 후 10년 동안 중등도~중증의 TBI 환자의 60% 이상에서 보고되는 증상이며 경증 TBI와도 관련이 있습니다 (Ponsford, 2014). 주의력 장애는 일이나 공부와 같은 중요한 삶의 역할에 대한 참여를 어렵게 하고 사회적 상호 작용에도 영향을 끼칩니다. 주의력 장애는 또한 피로 및 수면장애뿐만 아니라 불안과도 연관이 있습니다(Gould, 2011). 따라서 주의력 향상 또는 극대화는 재활 과정의 중요한 목표입니다(Ponsford, 2014).

전문가 회의에서 논의한 결과, 주의력은 다른 인지기능의 수행에 영향을 미치는 근간이 되는 기능이고, 재활치료로 호전이 되지만 국내에 실제적이고 구체적인 TBI 주의력 재활의 경로가 보급되지 못했다는 것으로 의견이 수렴되었습니다. 따라서 표준 재활경로 개발의 대상군을 TBI 주의력 장애 환자로 선정하였습니다. 나아가, 주의력 재활경로 적용 시기를 급성기(acute phase)와 급성기 후(post-acute phase) 환자 대상으로 나누어 각각의 재활경로 핵심요소를 개발하였습니다.

국립교통재활병원은 국가 주도의 교통사고 외상재활병원으로써, 외상재활의료의 표준을 제시하고 자동차보험 수가의 적정성을 평가할 수 있는 국가 연구 기관으로서의 역할을 수행하고 있습니다. 따라서 자동차사고 이후 회복기 전문재활이 필요한 환자들에게 최적화된 의료재활 표준모델 확립을 위한 표준 재활경로를 개발‧검증하여 자동차사고 공공외상 재활서비스의 효율적 보급과 질적 강화 도모하고, 공공재활의료 실천의 일환으로 자동차사고환자 재활표준모델 확립과 보급에 기여하고자 하였습니다.

외상성 뇌손상 후 주의력 장애 재활의 임상 현황을 분석하고 국내외 재활경로 관련 가이드라인과 재활의학 관련 분야의 대표 문헌, 선행연구 등을 검토하였습니다. 그리고 국내 재활의학 수련병원의 뇌손상 재활 전문가를 대상으로 재활 관련 평가 및 치료프로그램 현황을 조사하고 재활임상경로 개발을 위한 필요요소와 우선순위를 확인하였습니다.
문헌조사와 수련병원 설문조사를 바탕으로 주의력장애 재활경로 초안을 개발하고, 초안의 적절성을 검증하기 위한 수정델파이 설문조사를 실시한 후 재활경로 중간안을 개발하였습니다. 재활경로 중간안의 적절성, 타당성, 운용의 현실성과 효과적인 보급방안 등에 대한 국내 재활의학과 전문가의 의견을 도출하고 수렴하기 위하여 국내 재활의학과 전문가 12인을 초빙하여 Focus Group Interview (FGI)를 실시하였습니다. 그리고 FGI에서 도출된 내용을 반영하여 재활경로 최종안을 개발하였습니다.
재활경로의 효과적인 운용을 위하여 매뉴얼(외상성 뇌손상 후 주의력 장애 환자를 위한 다학제 집중재활 경로 운용 매뉴얼 Version 1.0)과 사례집(외상성 뇌손상 후 주의력 장애 환자와 보호자를 위한 교육 사례집 Version 1.0)을 제작하고, 반응형 웹페이지를 구축하였습니다.

재활경로 문헌고찰
국내외 기존 외상성 뇌손상 환자 주의력 장애 관련 의료재활 모델의 주요 현황 및 특성 분석

외상성 뇌손상 주의력 장애 재활경로 핵심요소 및 재활 경로 개발
재활경로 개발팀 및 메뉴얼 저술팀 구성	주의력 장애 재활경로 중간안 개발 (1차 델파이 반영)
국내 수련병원 뇌손상 재활전문가 설문조사(재활의학 수련병원 79개소, 의료진 77명 중 49명 (응답률 63.6%))	2차 델파이 조사 (재활경로 중간안 타당성 검사)(외상성 뇌손상 재활전문가 : 11명, 정신건강의학 전문가 : 2명)
주의력 장애 재활경로 핵심요소 및 경로 초안 개발	표적집단면접을 통한 전문가 의견 청취 및 수정 (자문단 : 12명)
1차 델파이 조사 : 재활경로 초안의 타당성 검토 (외상성 뇌손상 재활전문가 : 11명, 정신건강의학 전문가 : 2명)	외상성 뇌손상 후 주의력재활 경로 최종안 개발

메뉴얼, 웹페이지 제작 및 보급
재활경로 보급을 위한 메뉴얼 제작, 감수 및 집필	E-book 및 웹 페이지 (https://rpti.org) 개발 및 배포

본 재활경로는 2020년 국립교통재활병원이 국토교통부로부터 교통사고 환자의 재활을 위해 공익적 목적으로 지원받은 '국립교통재활병원 공공성 증대를 위한 기반 구축 연구'의 세부과제인 '자동차사고 외상재활 표준 임상경로 개발 검증' 연구의 결과로 공공외상재활서비스의 효율적인 보급을 도모하고자 개발되었습니다. 본 재활경로 개발 연구에 참여한 모든 개발팀는 이 연구에 참여하는 동안 이 연구와 관련되어 이해 상충 관계(Conflict of interest)가 발생하지 않았습니다.

재활 경로 개발팀은 연구진, 집필진, 수련병원 설문조사 전문가, 자문위원, 감수위원, 편집위원으로 구성되었습니다. 연구진은 8명이 참여하였고, 집필진은 8명이 참여하였습니다. 수련병원 설문조사 전문가는 전국의 재활의학 수련이 가능한 의료기관에서 근무하는 임상조교수급 이상을 대상으로 하였습니다. 2020년 전국의 재활의학 수련병원은 총 79개소로, 이 중 대한재활의학회의 협조를 통하여 본 연구에서는 뇌손상 재활 전문 의료진 77명을 선정하였습니다. 이 중 49명(약 63.6%)이 응답하였다. 수정 델파이조사를 위하여 초빙한 전문가 집단은 외상성 뇌손상 재활 전문가 11명과 정신건강의학 전문가 2명이었습니다. 표적집단면접 (Focus Group Interview; FGI)을 실시하였으며, 자문단 12인으로 구성하였습니다. 완성한 매뉴얼 초안에 대한 감수를 위하여 국내 TBI 재활의학 전문가 5인을 초빙하였습니다.

본 재활 경로는 급성기(acute)과 급성기 후(post-acute) TBI 주의력 장애 재활경로 두 가지 주제에 대하여 개발하였습니다. 급성기 경로는 먼저 재활의학과 의뢰 시점을 기준으로 외상성 뇌손상 중증도를 평가를 한 후 경증 외상성 뇌손상 또는 뇌진탕과 중등도~중증 외상성 뇌손상에 따른 경로로 구성하였습니다. 급성기 후 TBI 주의력 재활 경로는 병력조사, 수면각성 장애, 행동장애, 정서장애 동반 여부에 대한 평가 및 치료, 신경학적 검사, 의학적 검사 및 평가, 인지기능 평가, 인지기능장애의 중증도를 평가, 주의력 장애의 특성과 범위 확인, 주의력 장애가 일상생활과제 수행에 끼치는 영향과 양상을 확인, 주의력 재활, 재활 결과 평가를 포함하였습니다.

지침
급성기		급성기 후
경증 3rd Edition – Guidelines for Concussion /Mild Traumatic Brain Injury and Prolonged Symptoms	중등도~중증 INESSS-ONF Guideline for Rehabilitation of Adults with Moderate-to-Severe TBI	INCOG Guidelines for Cognitive Rehabilitation Following Traumatic Brain Injury: Methods and Overview 2014 ACRM Cognitive Rehabilitation Manual 2012 VA/DoD Clinical Practice Guidelines 2016

문헌

재활의학 6th Edition (대표저자 한태륜, 방문석, 정선근) 치매와 인지재활 (대한뇌신경재활학회) 2019 근로복지공단 인천병원재활전문센터 뇌손상인지재활프로그램 매뉴얼 2016 서울대학교병원 인천산재병원 외상성 뇌손상 인지재활 가이드북 (INCOG guidelines) Brain Injury Medicine: Principles and Practice 2012 (Nathan D. Zasler MD et al) Traumatic Brain Injury Rehabilitation, Treatment, and Case Management, Fourth Edition 2017 (Mark J. Ashley et al) DeLisa's Physical Medicine and Rehabilitation: Principles and Practice, Sixth Edition 2019 (Frontera, Walter R. et al) Rehabilitation After Traumatic Brain Injury 1st Edition (Blessen C. Eapen et al) Traumatic Brain Injury A Clinician's Guide to Diagnosis, Management, and Rehabilitation 2012 (Tsao et al)

국내 수련병원을 대상으로 외상성 뇌손상 주의력 재활 경로 개발 우선순위를 설문한 결과, 가장 중요한 요소는 환자의 사회 복귀 활성화 촉진, 학술적 근거 여부, 전문가 집단 합의 도출 여부였습니다. 그리고 가장 시급한 요소는 매뉴얼 개발 및 보급, 학술적 근거가 있는 주의력 재활프로그램의 객관적이고 현실적인 구현, 외상성 뇌손상 특화 외상후 스트레스 장애, 불안, 우울증 등 정동 평가를 포함한 포괄적 평가였습니다. 이를 종합하여 본 재활 경로의 개발 목표를 실사구시의 국내 외상성 뇌손상 주의력 재활로 선정하였습니다.

권고수준은 참고 지침의 수준의 정도에 따라 ‘참고 지침-권고수준’으로 표기하였습니다. 예외 사항으로 약물에 대한 부분은 주 참고 지침과 더불어 다양한 참고문헌의 근거를 제시하여 환자를 직접 진료하는 의사가 참고하도록 하였습니다.

(1) ONF-mTBI-A, ONF-mTBI-B, ONF-mTBI-C: ONF Guideline for Concussion/Mild Traumatic Brain Injury & Prolonged Symptoms 3rd Edition for Adults over 18 years of age, 2018 (ONF-mTBI) 진료지침에서 각 권고안의 근거등급 기준을 반영하였습니다.

-LEVEL A: 최소 하나 이상의 메타분석이나 체계적 문헌고찰, 혹은 비교군이 있고 적절한 대상수 계산을 거친 무작위 임상시험 근거를 확보한 경우
-LEVEL B: 최소 하나 이상의 코호트 결과만을 제시하는 경우이거나, 사례 보고, 혹은 실험적 연구의 결과만을 제시하는 경우
-LEVEL C: 전문가 의견, 경험, 혹은 패널 합의에 의해서만 제시하는 경우

(2) INESSS-ONF-A, INESSS-ONF-B, INESSS-ONF-C: Clinical Practice Guideline For the Rehabilitation of Adulats with Moderate to Severe TBI, 2015 (INESSS-ONF) 진료지침에서 각 권고안의 근거등급 기준을 반영하였습니다.

-LEVEL A: 최소 하나 이상의 메타분석이나 체계적 문헌고찰, 혹은 비교군이 있고 적절한 대상수 계산을 거친 무작위 임상시험 근거를 확보한 경우
-LEVEL B: 최소한 비교군이 있는 코호트 연구, 잘 설계된 단일사례연구, 혹은 소규모 표본 크기의 무작위 임상시험 근거를 확보한 경우
-LEVEL C: 주로 경험을 바탕으로 한 전문가의 의견 또는 비교군이 없는 제어되지 않는 임상시험(uncontrolled clinical trial)에 의해서 제시하는 경우

(3) INCOG-A, INCOG-B, INCOG-C: INCOG Recommendations for Management of Cognition Following Traumatic Brain Injury, Part II: Attention and Information Processing Speed (INCOG)에서 각 권고안의 근거등급 기준을 반영하였습니다.

-Level A: 최소 하나 이상의 메타분석이나 체계적 문헌고찰. 혹은 적절한 대상수 계산을 거친 무작위 임상시험 근거를 확보한 경우
-Level B: 대상수가 적은 무작위 임상시험이거나, 코호트 결과만을 제시하는 경우
-Level C: 비교군이 없는 관찰적 연구 결과나 전문가 의견에 의해서만 제시하는 경우

(4) ACRM-PS, ACRM-PG, ACRM-PO: ACRM Cognitive rehabilitation manual: Translating evidence-based recommendations into practice, 2012 (ACRM)에서 각 권고안의 근거등급 기준을 반영하였습니다.

-Practice Standards (PS): 치료 효과의 실질적인 근거가 있음; 최소 1개 이상의 적절한 대상수계산을 거친 무작위 임상시험 근거가 있으며, 무작위배정을 포함하지 않는 코호트결과나 후향적연구결과의 근거가 동일한 결과를 뒷받침되는 경우
-Practice Guidelines (PG): : 효과의 가능성을 보임; 연구방법의 제한이 있는 무작위배정 임상시험 결과만 있거나, 잘 계획된 코호트 결과이나 대상수가 부족한 결과가 제시된 경우
-Practice Options (PO): 효과가 가능하지만 권장하기 위해서는 추가 연구 증거가 권고됨

자문단으로 초빙된 13인 전문가를 대상으로 수정 델파이조사를 실시하였습니다. 주의력장애 재활경로 핵심 요소의 타당성을 확인하기 위하여 재활의학 전문가의 응답 결과는 내용 타당도를 확인하였고, 정신건강의학 전문가의 응답 결과는 안면 타당도를 확인하였습니다. 이로써 개발된 재활경로 중간안에 대하여 내용 타당도(item-level content validity, I-CVI)의 경우 0.80 이상일 경우 문항의 타당성이 있다고 해석하였습니다.

경로 중간안 개발 후 재활경로 개발 자문단 12인을 초빙하여 1회 표적집단면접 (Focus Group Interview; FGI)을 실시하였다. 외상성 뇌손상 주의력 장애 재활에 대한 경로 적용 시기 구분에 대한 합의점 도출, 성과를 평가하기 위한 성과지표 개발, 효과적인 보급 방법, 경로 검증방법에 대하여 주로 의견을 수렴하였습니다.

FGI를 반영한 수정 과정을 거쳐 최종 재활경로를 개발하였습니다.

연구 책임자는 주제별로 저자를 선정하였고 각 저자가 세부 기술을 완료하였습니다. 집필 시 참고 지침과 문헌의 근거 수준, 수정 델파이 설문조사 및 FGI 회의록을 참고하였습니다. 연구책임자가 일차 검토를 거쳐 내부 교정을 시행하였습니다.

국내 외상성 뇌손상 재활 전문가 5인을 초빙하여 감수를 의탁하였습니다.

감수에서 지적된 사항에 대하여 각 저자 세부 수정을 완료한 후, 연구책임자가 최종 검토하였습니다.

“외상성 뇌손상 후 주의력 장애 환자를 위한 다학제 집중재활 경로 운용 매뉴얼 Version 1.0” 과 웹페이지(https://rpti.org)로 배포 후 외상성 뇌손상 환자를 진료하는 의사 및 치료사 학, 협회 교육, 재활 다학제 팀 교육, 환자 및 보호자 상담자료로 활용될 예정입니다. 그리고 원내 임상에서 표준경로를 적용하고 효과를 평가하며, 경로의 타당성을 검증할 예정입니다. 재활 경로를 사용하는 의료진과 치료진으로부터 질문 및 보완 요청, 그리고 새롭게 발간되는 외국 진료 지침 및 근거에 대한 업데이트의 필요성에 대한 의견을 웹페이지의 게시판을 통하여 지속적으로 수렴할 예정입니다. 개정의 필요성이 대두되면 2차 TBI 주의력 장애 재활치료를 위한 한국형 재활 경로를 개발할 예정입니다.

재활경로의 개발 및 보급은 양질의 표준화된 재활의료서비스를 제공할 수 있기 때문에, 진료의 변이를 감소시키고 재원일수를 단축시키며 환자의 기능 회복을 극대화시키는 장점이 있습니다. 이를 통하여 장애율을 낮추고, 가정, 직업, 사회 복귀를 촉진시키는 효과를 확인 할 수 있습니다.

향후 주의력과 더불어, 향후 기억력, 실행기능 등 TBI 인지재활을 위한 표준 재활경로 개발에 대하여도 수요를 조사하고, 전문가 의견을 수렴하여 자동차사고에 특화된 인지장애 표준재활경로를 누적 개발함으로써 체계적인 TBI 인지재활 치료시스템을 구축할 계획입니다.

본‘외상성 뇌손상 후 주의력 장애 재활치료를 위한 한국형 재활 경로의 핵심 요소 개발’ 연구가 국내 TBI 인지재활에 대한 학계의 논의를 촉발하는 계기가 될 수 있을 것으로 기대됩니다.

연구책임자

서울대학교병원 재활의학과, 국립교통재활병원장 방문석

세부연구책임자

서울대학교병원/국립교통재활병원 재활의학과 이후영

저술

서울대학교병원/국립교통재활병원 재활의학과 이후영
서울대학교병원 재활의학과 현성은
서울대학교병원 재활의학과 이예슬
연세늘봄정신건강의학과 정신건강의학과 임지영
서울성모병원 재활의학과 전소연
인천산재병원 재활의학과 한미향
용인세브란스병원 재활의학과 김나영
용인세브란스병원 재활의학과 김승기

편집

서울대학교병원 재활의학과 김한결
국립교통재활연구소 신상현
서울대학교병원 /국립교통재활병원 정신건강의학과 안유석
서울대학교병원/국립교통재활병원 재활의학과 이자호

책임감수

서울대학교병원/국립교통재활병원 재활의학과 오병모

감수

인하대학교병원 재활의학과 정한영
건국대학교병원 재활의학과 이종민
강동경희대학교병원 재활의학과 유승돈
서울대학교병원/국립교통재활병원 재활의학과 오병모
가톨릭대학교 성빈센트병원 재활의학과 임성훈

“경골 고평부 골절 후 보행 장애 환자를 위한 다학제 집중재활 경로 운용 매뉴얼 Version 1.0(이하 “콘텐츠”)” 및 “교통사고 환자 유형에 따른 국립교통재활병원 맞춤형 재활프로그램 웹페이지(https://rpti.org) (통칭 “서비스”)”는 국립교통재활병원 교통재활연구소의 저작물로, 그 저작권은 국토교통부와 서울대학교병원에 있습니다. 사용자는 사용자의 자체적 또는 개인적인 용도로 콘텐츠 및 서비스를 사용할 수 있도록 권한이 제한됩니다. 사용자는 국토교통부와 서울대학교병원의 동의 없이 콘텐츠와 서비스를 복제, 전달, 수정, 2차 저작물 생성, 전송, 배포, 전파, 판매, 게시, 재실시하거나, 어떤 식으로든 다른 제 3자의 콘텐츠와 혼합할 수 없습니다. 콘텐츠와 서비스의 내용과 근거에 대하여 정확성과 최신성을 위해 노력을 기울였으나 인적 오류 또는 의료 과학의 변화 가능성을 고려할 때, 저술인과 편집인, 그 외 관계자는 콘텐츠와 서비스에 포함된 정보가 모든 면에서 정확성과 완전성을 보증하지 않으며, 오류나 누락, 이러한 정보를 사용하여 발생하는 결과에 대하여 어떠한 책임이 없습니다. 사용자는 서비스에 포함된 정보를 다른 자료와 함께 확인하시기 바랍니다. 예를 들어, 사용자는 특히 각 약물의 약품 정보 설명서를 확인하여 콘텐츠와 서비스에 포함된 정보가 정확하고, 권장 복용량이나 투여 금기 사항에 대한 정보가 변경되지 않았는지 확인해야 합니다. 이 권장 사항은 새로운 약물이나 자주 사용하지 않는 약물일 경우 특히 중요합니다. 저술인과 편집인, 그 외 관계자는 원인에 관계없이 부정확성, 지연, 서비스 중단, 오류 또는 누락에 대해, 또는 그로 인한 손상에 대해 구독자나 사용자 또는 어떠한 사람에게도 책임을 지지 않습니다. 콘텐츠와 서비스에 관한 문의, 오류 시정, 내용 및 편집에 대한 조언, 이용 및 홍보에 대해서는 국립교통재활병원 교통재활연구소 (ntrh.research@gmail.com) 로 연락 주시기 바랍니다.

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“Multidisciplinary Intensive Rehabilitation Manual for Patients with Gait Disturbances after Tibia Plateau Fracture version 1.0”, hereinafter referred as “Contents” and the web page, entitled“Customized Rehabilitation Programs for Traffic Injury Patients (https://rpti.org)”, collectively, the“Service” is the work of the National Traffic Injury Rehabilitation Research Institute, National Traffic Injury Rehabilitation Hospital, and all rights reserved to the Ministry of Land, Infrastructure, and Transport and Seoul National University Hospital.
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• 질환·기능장애별 표준 재활경로 개발 및 사례관리를 통하여 국내 교통사고 외상환자에게 최적화된 회복기 전문 재활프로그램 개발 및 보급
• 교통사고 외상 후 회복기 전문재활이 필요한 환자에게 최적화된 ‘재활 표준모델’ 확립 및 공공의료재활 보급의 질적 강화
• 교통사고 외상 환자가 사고 후 외상으로 인한 장애를 최소화하고 조기 일상생활 복귀를 촉진

• 국내외 외상 재활 실태분석을 통한 연구의 전략목표 정립 및 범위 확정
• 재활경로 개발팀 및 매뉴얼 저술팀 구성
• 국내외 경골 고평부 골절 후 보행 장애 재활 지침 및 문헌 고찰
• 국내 수련병원 설문 조사를 통하여 경골 고평부 골절 후 보행 재활 실태조사 및 재활 경로 개발의 우선순위 선정
• 재활경로 및 핵심요소 초안 개발
• 수정 델파이조사를 통한 경로의 각 핵심 요소에 대하여 타당도 검증
• 표적집단면접법 (Focus Group Interview; FGI)를 통한 전문가 의견 수렴
• 최종 재활 경로 및 핵심 요소 개발
• 매뉴얼 초안 집필, 매뉴얼 감수, 매뉴얼 최종안 집필
• e-book과 웹페이지(https://rpti.org) 개발 및 배포

• 수련병원 설문 결과, 입원과 외래 진료환자의 하지 골절 손상 유형으로는 hip fracture, tibial shaft fracture, femoral shaft fracture 순으로 확인함. 재활 표준 임상경로 개발에 대한 임상적 필요성이 높으며, 재활 표준 프로그램을 현실적으로 제공할 수 있는 적절한 수가 책정, 집중 치료 가능한 인력 및 독립된 공간 확보가 함께 필요한 것으로 의견이 수렴되었음. 다만, 현 수가 체제에서는 관절가동, 부분 체중부하, 근력향상, 균형 능력 향상 운동 모두 complex exercise 한 가지 처방으로 제공되고 있어 현실적으로 표준 재활프로그램을 제공하는 것이 어려운 실태임을 확인하였음. 재활경로 개발의 가장 중요한 요소는 환자의 사회복귀 촉진, 보행 재활프로그램 매뉴얼 개발 및 보급, 전문가 집단 합의 도출 여부 순이었음. 가장 시급한 요소는 환자의 사회복귀 촉진, 보행 재활프로그램 매뉴얼 개발 및 보급, 학술적 근거가 있는 부분 체중부하 보행재활 프로그램 (예. 하지 양압 트레드밀, lower body positive pressure exercise)의 객관적이고 현실적인 구현과 교류 순이었음. 따라서 재활 경로 개발의 전략목표를 대부분 병원에서 큰 장비 및 시설 투자 없이 실제 진료실, 치료실에서 사용이 가능한 공통 프로그램과 전문치료에 적용 가능한 보조적 프로그램으로 구성하고, 퇴원 후 재택재활 프로그램으로도 활용이 가능한 교육 사례집을 개발하는 것으로 정립하였음.
• 재활 경로는 경골 고평부 골절 후 환자가 재활의학과에 의뢰되었을 때 실시하는 검사와 평가 (환자의 일반 정보 평가 및 이학적 검사, X-선 검사, 골절 유형 (Schatzker’s classification) 평가, 관절 손상 정복의 질과 고정의 강도 평가, 동반 손상 평가 (보조), 재활기능 평가), 재활 치료 계획 수립(보존적 치료를 시행 받은 환자, 수술적 치료를 시행 받은 환자), 재활 치료 공통 경로(통증 재활, 조기 관절가동범위 확보 재활, 근력 향상 재활, 부분 체중 부하 보행재활, 균형 능력 향상 재활, 기능 훈련 재활, 심폐 재활, 환자교육 프로그램 제공), 재활 치료 보조 경로(통증 재활, 조기 관절가동범위 확보 재활, 근력 향상 재활, 부분 체중 부하 보행재활, 하지 양압 트레드밀(lower body positive pressure exercise)을 이용한 부분 체중 부하 보행재활, 균형 능력 향상 재활, 기능 훈련 재활, 심폐 재활, 환자교육 프로그램 제공) 및 재활 결과 평가로 구성함.

• 재활경로의 개발 및 보급은 양질의 표준화된 재활의료서비스를 제공할 수 있기 때문에, 진료의 변이를 감소시키고 재원일수를 단축시키며 환자의 기능 회복을 극대화시키는 장점이 있음.
• 본‘경골 고평부 골절 후 보행 장애 환자를 위한 다학제 집중재활 경로 개발’ 연구가 국내 교통사고 후유 장애인의 조기 사회 복귀를 위한 적절한 수가 책정 등 제도적 논의를 촉발하는 계기가 될 수 있을 것으로 기대함

 자동차와 보행자간 충돌로 손상이 발생하는 보행자 사고의 경우 하지가 가장 흔하게 손상을 받으며, 특히 승용차의 범퍼 높이가 낮아서 충격은 무릎 관절이나 무릎 관절 바로 아래에서 흔히 발생합니다. (Asgari 2019). 실제로 2014년 10월부터 2020년 2월까지 국립교통재활병원 근골격계 센터에 자동차사고로 입원한 346명중 268명(77.5%)이 보행장애로 재활치료를 받았습니다.

 1993년 7월 ~ 2002년 12월까지 교통사고 환자 563명을 후향적으로 분석한 연구 (Esiyok, 2005) 결과에서도 가장 흔히 손상되는 신체 부위는 하지였고, 장애 원인 질환의 73.6%가 골반과 하지 손상이었습니다.

미국의 “회복기 재활치료 데이터베이스(Uniform Data System for Medical Rehabilitation  (UDSMR))”를 분석한 결과를 발표한 연구(CC Chen 2002)에 따르면, 치료 강도는 환자의 손상 형태 및 입원시 기능 수준에 의해 결정되는 경우가 많았습니다. 특히, 주로 인지기능 손상이 적은 정형외과 골절손상 환자들의 치료 강도가 높았으며, 치료 강도와 기능 향상의 연관성을 분석한 결과, 근골격 장애에서 이동 및 일상생활 동작 기능 호전은 높은 것으로 보고되고 있습니다.

전문가 설문 및 표적집단면접 결과, 경골 고평부 골절로 인한 보행장애에 대한 재활 프로토콜 부재로 인하여 실질적이고 구체적인 경골 고평부 골절을 위한 재활 경로가 보급되지 않았던 점을 수렴할 수 있었습니다. 따라서 경골 고평부 골절로 인한 보행장애 환자를 이번 표준 재활 경로 개발의 대상군으로 선정하였습니다. 나아가 표준 재활경로 상 재활치료계획을 골절유형 (수술 혹은 보존적 치료를 받은 경우) 및 평가에 따라서 구분하였으며, 의료기관의 공간, 시설 등의 현실적인 국내 의료현장을 반영할 수 있도록 재활 경로를 공통 경로와 보조경로로 구분하였습니다.

국립교통재활병원은 국가 주도의 교통사고 외상재활병원으로써, 외상재활의료의 표준을 제시하고 자동차보험 수가의 적정성을 평가할 수 있는 국가 연구 기관으로서의 역할을 수행하고 있습니다. 따라서 자동차사고 이후 회복기 전문재활이 필요한 환자들에게 최적화된 의료재활 표준모델 확립을 위한 표준 재활경로를 개발‧검증하여 자동차사고 공공외상 재활서비스의 효율적 보급과 질적 강화 도모하고, 공공재활의료 실천의 일환으로 자동차사고환자 재활표준모델 확립과 보급에 기여하고자 하였습니다.

경골 고평부 골절 후 보행장애 재활의 임상현황을 분석하고 국내외 재활경로 관련 가이드라인과 재활의학 관련 분야의 대표 문헌, 선행연구 등을 검토하였습니다. 그리고 국내 재활의학 수련병원의 하지골절 재활 전문가를 대상으로 재활 관련 평가 및 치료프로그램 현황을 조사하고 재활임상경로 개발을 위한 필요요소와 우선순위를 확인하였습니다.
문헌조사와 수련병원 설문조사를 바탕으로 보행장애 재활경로 초안을 개발하고, 초안의 적절성을 검증하기 위한 수정델파이 설문조사를 실시한 후 재활경로 중간안을 개발하였습니다. 재활경로 중간안의 적절성, 타당성, 운용의 현실성과 효과적인 보급방안 등에 대한 국내 재활의학과 전문가의 의견을 도출하고 수렴하기 위하여 Focus Group Interview(FGI)를 실시하였습니다. 그리고 FGI에서 도출된 내용을 반영하여 재활임상경로 최종안을 개발하였습니다.
재활경로의 효과적인 운용을 위하여 매뉴얼(경골 고평부 골절 후 보행 장애 환자를 위한 다학제 집중재활 경로 운용 매뉴얼 Version 1.0)과 사례집(경골 고평부 골절 후 보행 장애 환자와 보호자를 위한 교육 사례집 Version 1.0)을 제작하였습니다.

본 재활경로는 2020년 국립교통재활병원이 국토교통부로부터 교통사고 환자의 재활을 위해 공익적 목적으로 지원받은 '국립교통재활병원 공공성 증대를 위한 기반 구축 연구'의 세부과제인 '자동차사고 외상재활 표준 임상경로 개발 검증' 연구의 결과로 공공외상재활 서비스의 효율적인 보급을 도모하고자 개발되었습니다. 본 진료 지침 개발 연구에 참여한 모든 개발팀는 이 연구에 참여하는 동안 이 연구와 관련되어 이해 상충 관계(Conflict of interest)가 발생하지 않았습니다.

재활 경로 개발팀은 연구진, 집필진, 수련병원 설문조사 전문가, 자문위원, 감수위원, 편집위원으로 구성되었습니다. 연구진은 8명이 참여하였고, 집필진은 6명이 참여하였습니다. 수련병원 설문조사 전문가는 전국의 재활의학 수련이 가능한 의료기관에서 근무하는 임상조교수급 이상을 대상으로 하였습니다. 2020년 전국의 재활의학 수련병원은 총 79개소로, 이 중 대한재활의학회 협조를 통하여 본 연구에서는 하지골절 재활 전문 의료진 77명을 선정하였습니다. 이 중 48명(약 62.3%)이 응답하였습니다. 수정 델파이조사를 위하여 초빙한 전문가 집단은 하지골절 재활의학과 전문가 7명과 정형외과 전문가 6명이었습니다. 표적집단면접 (Focus Group Interview; FGI)을 실시하였으며, 자문단 12인으로 구성하였습니다. 완성한 매뉴얼 초안에 대한 감수를 위하여 국내 근골격계 재활의학 전문가 4인과 정형외과 전문가 1인을 초빙하였습니다.

본 재활 경로는 경골 고평부 골절 후 보행장애 재활경로를 다음과 같이 개발하였습니다. 환자의 일반 정보 평가 및 이학적 검사, X-선 촬영, 골절유형 평가(저에너지/고에너지손상), 관절 손상 정복의 질과 고정의 강도 평가 등의 임상 평가에 따른 재활치료계획 수립 (보존적/수술적 치료) 후 재활치료 공통경로-보조경로 재활치료, 일상생활동작 및 장애정도, 사회복귀 여부, 삶의 질 평가 등의 결과지표를 재활경로에 포함하였습니다.

골절학 4th Edition (서울대학교 의과대학 정형외과학 교실), 근로복지공단 재활 프로그램 매뉴얼, 근로복지공단 다차원 하지골절평가 서식지, Characteristics of postoperative weight bearing and management protocols for tibial plateau fractures: Findings from a scoping review (John B. Arnold 등), Rockwood and Green's Fractures in Adults, 7th Edition (Robert W. Bucholz et al) 등을 주 참고 지침으로 선정하였습니다.

국내 수련병원을 대상으로 경골 고평부 골절 후 보행장애 재활 경로 개발 우선순위를 설문한 결과, 가장 중요한 요소는 환자의 사회 복귀 활성화 촉진, 전문가 집단 합의 도출 여부, 보행 재활프로그램 매뉴얼 개발 및 보급, 환자 교육 자료를 포함한 효율적 임상 진료 개선이었습니다. 가장 시급한 요소는 환자의 사회 복귀 활성화 촉진, 보행 재활프로그램 매뉴얼 개발 및 보급, 학술적 근거가 있는 부분 체중부하 보행재활 프로그램, 환자 교육 자료를 포함한 효율적 임상 진료 개선이었습니다. 이를 종합하여 본 재활 경로의 개발 목표는 환자의 사회 복귀를 활성화할 수 있도록 학술 근거와 전문가 의견을 반영한 매뉴얼과 교육 자료 개발을 우선 순위로 선정하였습니다.

경로 개발 자문단으로 초빙된 13인 전문가를 대상으로 재활경로 초안에 대하여 수정 델파이조사를 실시하였습니다. 내용 타당도(item-level content validity, I-CVI)의 경우 0.80 이상일 경우 문항의 타당성이 있다고 해석하였습니다.

경로 중간안을 개발한 후 경로 개발 자문단 12인을 초빙하여 1회 표적집단면접 (Focus Group Interview; FGI)을 실시하였습니다. 효과적인 보급 방법, 매뉴얼 및 사례집 활용방법, 재활 경로 검증방법 등에 대하여 주로 의견을 수렴하였다.

FGI를 반영한 수정 과정을 거쳐 최종 재활 경로를 개발하였습니다.

연구 책임자는 주제별로 저자를 선정하였고 각 저자가 세부 기술을 완료하였습니다. 집필 시 참고 지침과 문헌의 근거 수준, 수정 델파이 설문조사 및 FGI 회의록을 참고하였습니다. 연구책임자가 일차 검토를 거쳐 내부 교정을 시행하였습니다.

국내 재활의학과 전문가 3인과 정형외과 전문가 1인을 초빙하여 감수를 의탁하였습니다.

감수에서 지적된 사항에 대하여 각 저자 세부 수정을 완료한 후, 연구책임자가 최종 검토하였습니다.

본 재활 경로는 경골 고평부 골절 후 보행 장애 환자를 위한 다학제 집중재활 경로 운용 ‘매뉴얼’과 ‘사례집’으로 발간 후 경골 고평부 골절 후 보행장애 환자를 진료하는 재활 다학제 팀 교육, 환자 및 보호자 상담자료로 활용될 예정입니다.

재활경로의 개발 및 보급은 양질의 표준화된 재활의료서비스를 제공할 수 있기 때문에, 진료의 변이를 감소시키고 재원일수를 단축시키며 환자의 기능 회복을 극대화시키는 장점이 있습니다. 이를 통하여 장애율을 낮추고, 가정, 직업, 사회 복귀를 촉진시키는 효과를 확인할 수 있습니다. 국립교통재활병원 교통재활의료연구소에서는 개발한 경로의 효과적인 활용과 보급을 위하여 매뉴얼과 사례집을 개발하였으며, 상호적, 반응형 웹페이지를 개발하였습니다.
경골 골절 급성기에는 많은 경우 정형외과 협진을 통하여 재활의료서비스를 제공하고, 재활의학과에 적절한 평가수가나 치료수가가 충분히 마련되어 있지 않아서 충분한 기간동안 재활치료를 회복기 병원에서도 제공하기가 어려운 상황입니다. 이와 같이 국립교통재활병원과 다른 현실에 있는 각 병원에서도 개발된 자료를 충분히 활용을 할 수 있도록 사후 관리 대책 마련을 고민하고 있습니다. 더불어 본 연구 결과가 최근 재활환자 재택의료 시범사업과 연계하여 활용이 되고, 향후 자동차보험 시범사업 계획 및 적절한 수가 책정에 대한 논의에 활용이 될 수 있을 것으로 기대됩니다.

연구책임자

서울대학교병원 재활의학과, 국립교통재활병원장 방문석

세부연구책임자

서울대학교병원/국립교통재활병원 재활의학과 이후영

저술

서울대학교병원/국립교통재활병원 재활의학과 이후영
강남세브란스병원 재활의학과 조한얼
전 국립교통재활병원 재활의학과 조일륜
창원경상대학교병원 정형외과 강동근
서울대학교병원/국립교통재활병원 재활의학과 이자호
서울대학교병원 재활의학과 이예슬

편집

서울대학교병원 재활의학과 김한결
국립교통재활연구소 신상현

감수

부천성모병원 재활의학과 박근영
분당서울대학교병원 재활의학과 범재원
건강보험공단 일산병원 재활의학과 이장우
창원경상대학교병원 정형외과 강동근