경도 외상성 뇌손상/뇌진탕으로 내원한 환자에 대해 포괄적인 검사와 평가를 실시한다. 평가에는 뇌진탕 후 증상에 대한 병력, 검사 및 인지기능에 대한 선별검사가 포함되어야 한다. (ONF-mTBI-A)

경도 외상성 뇌손상/뇌진탕 환자의 초기 치료는 징후 및 증상, 수상 전 병력 (예: 이전 뇌진탕 과거력, 병전 상태) 및 동반된 잠재 요인 (예: 동반 질환, ADHD, 약물, 정신 건강 문제, 동반 손상의 영향)에 대한 철저한 평가를 기반으로 해야 한다. (ONF-mTBI-C)

• 주호소와 의식상태, 인지, 정서, 행동, 감각운동 신경계 증상을 파악하고 그에 따른 포괄적인 기능적 상태를 파악
• 의식과 인지 관련하여 외상 당시 Glasgow coma scale (GCS) 점수를 확인
• 각 문제 목록 (Problem lists)의 발생일시, 기간, 강도 등
• 주호소 이외 수상 이후 발생한 내과적, 신경학적(Seizure 등), 정신적, 물질 오남용 동반 여부 (ONF-mTBI-C)
• 골절, 내부장기손상, 말초신경 손상 등의 외상 관련 동반 손상
• 수술 부위 관련 부작용 및 합병증에 대한 기록 확인과 관찰
• 이동성 (Mobility) 평가
• 불안, 초조, 우울증 동반 여부 평가

• 수상의 원인이 된 생체역학적 기전, 강도, 심각도 (환자로부터 혹은 목격자로부터 정보를 얻을 수 있음)
• 의식상실(LOC) 혹은 의식 변화(AOC)의 여부 및 기간
• 외상 후 기억상실 (PTA)의 여부와 기억 상실의 기간 (Period of amnesia) ; Galveston Orientation and Amnesia Test (GOAT) 활용
• 외상 후 인지 기능 회복 단계; Rancho Los Amigos Scale 활용
• 치료 과정; 내외과적, 재활의학과적으로 현재까지 진행된 치료과정에 대해 자세히 평가.

• 수상 전 환자의 인지 기능 상태
• 수상 전 환자의 물질 (술, 마약, 담배, 약물 등)의 이용력 (ONF-mTBI-C, INESSS-ONF-C)
• 수상 전 질병력 (심혈관계, 당뇨, 암, 뇌졸중, 관절염, 고혈압, 신경계질환, 알러지 여부, 고지혈증, 고호모시스테인혈증, 두통 등)
• 동반질환, 위험인자 (재활 과정에 영향을 줄 수 있는 질환 포함)
• 수상 이전 수술 및 외상의 과거력
• 수상 이전 과거부터 잔존하던 장애와 원인질환
• 생활습관, 심리적 상태

• 직업, 병전 성격, 교육연한, 경제상태, 종교, 여가, 성생활, 법적 문제
• 가정환경 및 생활환경 (주거지, 가옥구조 등)
• 가족 및 교우관계, 동거인
• 사회적 지지

• 가족 구성원의 병력, 유전적 질환 여부, 가족지지 체계
• 환자의 부모 형제의 사망 시기 및 원인, 비슷한 질환의 유무 (심혈관계, 당뇨, 암, 뇌졸중, 관절염, 고혈압, 신경계 질환 등)
• 환자 동기, 주변 지원, 인지기능 [자기 인식 (self-awareness), 실행 및 기억력 등] 평가

* 뇌진탕에 따른 신체화, 인지/의사소통 및 정서/행동 증상은 증상이 해결될 때까지 처음 방문뿐 아니라 후속 방문에서도 표준화된 평가 척도를 사용하여 기록하는 것이 도움이 됨 (ONF-mTBI-C)

• 1. 이름 :
• 2. 나이 : 세. 성별 : (남 / 여)
• 3. 키 : , 체중 : Kg
• 4. 보험유형 :
• 5. 우세손 : (Rt / Lt)
• 6. 주 간병인 : (), 주 의사결정인 : ()

* 뇌진탕에 따른 신체화, 인지/의사소통 및 정서/행동 증상은 증상이 해결될 때까지 처음 방문뿐 아니라 후속 방문에서도 표준화된 평가 척도를 사용하여 기록하는 것이 도움이 됨 (ONF-mTBI-C)

• 1. 이름 :
• 2. 나이 : 세. 성별 : (남 / 여)
• 3. 키 : , 체중 : Kg
• 4. 보험유형 :
• 5. 우세손 : (Rt / Lt)
• 6. 주 간병인 : (), 주 의사결정인 : ()

• 1. 주호소 :
• 2. 뇌손상 발생 시점 : 년 월 일
• 3. 수술일 : 년 월 일
• 4. 의식상태 :
  
  - Mental status :
  - 3-step obey(), T/P/P(//)
  - GCS score (수상시점:, 의뢰시점:)
• 5. 포괄적 기능적 상태 :
  

  	독립적	최소도움	중등도도움	최대도움
  식사하기
  개인위생
  목욕하기
  용변처리
  옷입기
  배뇨/배변 조절	/	/	/	/
  이동

  
  
• 6. 식이 평가 :
  
  - 현재 유지 중인 식이 종류()
  삼킴곤란 (유/무), 사레 걸림 (유/무)
• 7. 언어 평가 :
  
  - Aphasia ( + / - ) Dysarthria ( + / - )
  - Comprehension ( + / - ) Fluency ( + / - ) Repetition ( + / - ) Naming ( + / - )
  - Reading ( + / - ) Writing ( + / - )
• 8. 운동성 :
  
  - Head control(), Roll over(/)
  - Sitting balance static/dynamic( / )
  - Standing balance( / )
  - Gait :
• 9. 보조기 및 의지 : ()
• 10. 기타 문제목록 :
  
  - 내과적 :
  - 외상 및 외과적 :
  - 신경학적 :
  - 정서적 :
     불안, 초조 증상 (+ / -)
     우울 증상 (+ / -)

• 1. 수상 원인 및 가전 :
• 2. 의식 상실(LOC) 혹은 의식 변화(AOC)의 여부 : ()년
• 3. 외상 후 기억상실(Post traumatic amnesia) : (Y / N)
  - 외상 후 기억상실 기간 :
  - Galveston Orientation and Amnesia Test (GOAT) : ()
• 4. 환자의 수상 후 인지 기능
  
  Rancho Los Amigos 인지기능척도 : Level()
• 5. 수상 직전 환자의 의식 상태 및 물질 섭취력 (술, 약물 등)
  
  (
• 6. 수상 후 주요 치료 과정
  
  (

• 1. DM/HBP/Tbc/Hepatitis (///)
• 2. Operation History ()
• 3. Seizure History ()
• 4. Medication History ()
• 5. Allergy ()
• 6. Smoking (), Alcohol ()
• 7. Family History :

1.직업:	7.성생활:
2.병전 성격:	8.법적 문제:
3.교육연한:	9.주거지:
4.경제 및 재정 상태:	10.가옥구조:
5.종교:	11.동거인:
6.여가 및 취미:	12.주 보호자:

• Ontario Neurotrauma Foundation (ONF) 뇌진탕/경도 외상성 뇌손상 가이드라인 3판

뇌진탕/경도 외상성 뇌손상에 따른 인지증상은 업무, 학업 및 사회 활동을 포함한 일상생활에 영향을 끼칠 수 있다. 뇌진탕/경도 외상성 뇌손상은 주의/집중, 처리 속도, 학습/기억 및 집행 기능의 어려움을 포함하는 인지 기능 장애와 관련이 있다. 뇌진탕 급성기에서는 특히 인지 변화와 관련된 뇌 대사 활동과 관류의 변화가 특히 전두엽에서 일어난다. 일반적으로 뇌진탕/경도 외상성 뇌손상에 의한 인지 증상의 예상되는 회복기간은 1주에서 6개월이며, 어린 운동선수들에게서 더욱 빠른 회복이 나타난다. 그러나 뇌진탕 환자의 15~33%가 급성기를 지나서도 지속적인 인지 증상을 경험하고 있어 뇌진탕 발병 전의 일상으로 복귀하는데 큰 어려움을 느낀다.

두통
두통	부위
	양상
	강도(NRS)
	지속적/간헐적
	(간헐적일 경우) 빈도/지속시간
	전조증상
	악화요인
	완화요인
어지럼증
구역/구토
수면 장애
피로/쉽게 피곤해짐
짜증, 쉽게 분노함
우울감/눈물이 남
건망증 (기억력 저하)
시야가 흐릿함(초점이 안 맞음)
복시
냄새를 잘 못 맡음
청력 저하
주변 소음에 민감
삼킴장애
목소리의 변화

서식 도움 : 서울대학교병원 재활의학과 뇌진탕클리닉

가. 뇌진탕 환자를 진료할 때 인지장애 동반 여부를 평가해야 하며, 인지 증상이 직장이나 학교에서의 성과와 가정과 지역사회에서의 과업 수행 등 기능적 영역에 미치는 영향을 확인해야 한다. 이를 위하여 증상에 관한 집중적인 임상 인터뷰와 증상의 평가와 추적을 목적으로 검증된 뇌진탕 후 증상 설문지[예: Rivermead Post Concussion Symptoms Questionnaire, Post Concussion Symptom Scale (PCSS) 또는 Sport concussion assessment tool - 5th edition (SPAT5)]를 사용하는 것이 도움이 된다. (ONF-mTBI-B)

나. 뇌진탕에 따른 신체화, 인지/의사소통 및 정서/행동 증상은 증상이 해결될 때까지 처음 방문뿐 아니라 후속 방문에서도 표준화된 평가 척도를 사용하여 기록하는 것이 도움이 된다. (ONF-mTBI-C)

다. 지속적인 뇌졸중 관련 증상이 있는 환자를 평가하고 치료할 때 환자가 호소하는 특정 증상에 대하여 그 원인과 수상 후 경과 시간을 고려해야 한다. 일부 증상이 다른 증상을 악화시킬 수 있으므로 1차 진료자는 증상 상호작용을 인지해야 한다. (ONF-mTBI-C)

라. 특정 질환(예: ADHD, 학습장애, 불안 또는 기분장애, 통증, 피로, 수면장애, 내분비장애, 약물 남용, 기존 약물력)은 인지 증상을 악화시킬 수 있으므로 이런 질환이 동반된 경우, 환자에게 인지 증상이 심해지고 장기화될 수 있음을 강조하는 교육을 제공해야 한다. (ONF-mTBI-B)

• Ontario Neurotrauma Foundation (ONF) 뇌진탕/경도 외상성 뇌손상 가이드라인 3판

Cranial nerve function test
	Rt	Lt
EOM
Tropia
Phoria
Convergence
Spontaneous nystagmus
Head shaking nystagmus
Head-impulse test
Facial weakness
Facial sensory change
Palatal arch elevation
Gag reflex
Other related exams
Carotid bruit
Opthalmic bruit
Tinnitus
Hearing loss
Cerebellar function test
Finger to nose	intact ataxic	intact ataxic
Tandem gait
Balance
One leg standing with eyes open
One leg standing with eyes closed
Gait
Independent gait
Manual Muscle Test
	Rt	Lt
Shoulder flexion
Shoulder extension
Elbow flexion
Elbow extension
Wrist flextion
Wrist extension
Hand grasp
Hand release
Hip flexion
Hip extension
Knee flexion
Knee extension
Ankle dorsiflexion
Ankle platarflexion
Sensory function
	Rt	Lt
Light touch
Pain/temperature
Proprioception
Deep Tendon Reflex
Biceps jerk
Knee jerk

서식 도움 : 서울대학교병원 재활의학과 뇌진탕클리닉

• DeLisa's Physical Medicine and Rehabilitation: Principles and Practice, Sixth Edition 2019 (Frontera, Walter R. et al)
• Traumatic Brain Injury A Clinician's Guide to Diagnosis, Management, and Rehabilitation 2012 (Tsao et al)

뇌진탕/경증 외상성 뇌손상 후 회복에 나쁜 영향을 미치는 위험요인을 확인하고 중재한다. 환자의 주의력에 영향을 끼치는 요인은 통증, 인지피로, 약물, 수면장애, 전정기능장애, 시각 장애, 병전 성격, 인지예비용량, 심리 요인, 정서기능장애 등이 있다.

뇌진탕/경증 외상성 뇌손상 이후 안좋은 결과와 관련된 기존/동시 의학적 조건 또는 손상 후 증상

• 이전 외상성 뇌손상 병력
• 이전 신체 장애 병력
• 이전 신경학적 또는 정신 질환의 병력
• 두개골 골절
• 수상 후 24시간 이내에 발생한 조기 통증 특히 두통
• 다른 건강 관련 문제로 인한 영향(예: 진통제 복용, 연관된 손상으로 인한 장애 발생, 정서적 스트레스)
• 불안
• 수상 후 초기에 보고된 증상의 수가 많은 경우. 즉, Rivermead 또는 Post Concussion Symptom Questionnaire 설문에서 점수가 높은 경우
  • 전정/전정-안구 이상
  • 수상 전 수면장애 혹은 수상 후 수면 변화
  • 균형능력 감소 또는 어지러움
  • 수상 후 메스꺼움
  • 수상 후 기억력 문제
  • 외상 후 기억상실증(PTA)

뇌진탕/경증 외상성 뇌손상 이후 회복에 부정적인 영향을 미칠 수 있는 개인적, 정신적, 환경적 요인

• 자동차 사고 시 수상이 지속된 경우
• 소송 및 보상과 관련된 이차 이득 문제가 미치는 잠재적 영향이 있는 경우
• 수상 후 직장에 복귀하지 않거나 부상 후 복귀 시기가 매우 지연되는 경우
• 학생인 경우
• 부상 당시의 생활 스트레스 요인 유무
• 증상 보고의 상당한 정도가 기분 증상과 결손에 대한 강화된 자기 인식과 관련된 경우
• 노인
• 사회적 지원의 부족
• 교육 수준 또는 사회적 경제 지위가 낮은 경우
• 여성
• 회복 탄력성이 낮은 경우
• 접촉성 스포츠 활동을 재개하거나 활동 위험이 있는 경우

• Ontario Neurotrauma Foundation (ONF) 뇌진탕/경도 외상성 뇌손상 가이드라인 3판
• Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD. (Eds.). Brain injury medicine: principles and practice. Demos Medical Publishing. 2012.

뇌진탕/경도 외상성 뇌손상 환자의 50% 이상이 수상 후 불면증(insomnia), 수면 과다증(hypersomnia), 폐쇄성 수면 무호흡(obstructive sleep apnea), 수면 유지의 어려움(poor sleep maintenance), 수면 효율 저하(poor sleep efficiency), 조기 각성(early awakening), 수면 개시 지연 (delayed sleep onset), 수면 패턴 변화 등의 수면장애를 호소한다. 뇌진탕/경도 외상성 뇌손상 직후 급성기에서는 수면의 필요성이 증가할 수 있지만 급성기 후 단계에서 보고되는 가장 흔한 형태의 수면장애는 불면증이다.

• 뇌진탕/경도 외상성 뇌손상의 급성기에는 수면 양상의 변화가 매우 흔하다는 사실에 대해 환자들을 교육하고 안심시켜야 한다. (ONF-mTBI-B)
• 환자가 수면 양상의 변화가 있으면 수면 또는 각성의 문제에 대해 평가한다. 환자의 수면장애가 지속되면 수면-각성 장애(예: 불면증, 과도한 주간 졸음)를 모니터링해야 한다. (ONF-mTBI-C)
• 기존 수면장애의 과거력, 의학적 상태, 약물력, 동반 정신병리 및 수면장애의 위험 요인은 수면/각성 주기에 영향을 미칠 수 있으므로 이에 대한 선별검사가 필요하다. (ONF-mTBI-C)
• 수면장애가 지속되거나 수면 관련 호흡장애, 야간 발작, 수면 중 주기성 사지 운동(periodic limb movement) 또는 기면증이 의심될 경우 수면 전문가 상담 및 수면다원검사(예: 수면 검사, 다중 입면 잠복기검사, 각성유지검사)의 의뢰를 고려한다. (ONF-mTBI-C)

선별검사	예
의학적 상태	심혈관계 및 대사성 질환, 통증
약물 사용력	약, 술, 커피, 담배, 불법적 약물들
동반 정신병리	우울, 불안, 피로, 신체증상에 대한 불안
수면습관	운동부족, 불규칙한 수면-각성 패턴, 과도한 낮잠 등
신체적인 상태	불규칙한 생리주기, 동반 신체적 및 통증

• Baumann CR. Traumatic brain injury and disturbed sleep and wakefulness. Neuromolecular Med. 2012;14(3):205-212.
• Castriotta RJ, Wilde MC, Lai JM, Atanasov S, Masel BE, Kuna ST. Prevalence and consequences of sleep disorders in traumatic brain injury. J Clin Sleep Med. 2007;3(4):349-356.
• Ontario Neurotrauma Foundation (ONF) 뇌진탕/경도 외상성 뇌손상 가이드라인 3판
• Wiseman-Hakes C, Colantonio A, Gargaro J. Sleep and wake disorders following traumatic brain injury: A systematic review of the literature. CriticalReviews in Physical and Rehabilitation Medicine. 2009;21(3-4):317-374.

• 급성기 뇌진탕/mTBI의 단계에서 수면 양상의 변화가 매우 흔하다는 사실에 대해 환자들을 교육하고 안심시켜야 한다. (ONF-mTBI-B)
• 수면 양상의 변화를 느끼는 환자들에 대해서는 수면/각성 장애에 대해 모니터링을 해야 한다. 수면장애가 지속되는 환자들은 수면-각성 장애(예: 불면증, 과도한 주간 졸음)를 모니터링해야 한다. (ONF-mTBI-C)
• 기존의 수면 장애, 의학적 상태, 약물 사용, 동반 정신병리 및 수면 장애에 대한 위험 요인들은 수면/각성 주기에 영향을 미칠 수 있으므로 미리 확인한다. ONF-mTBI-C)
• 뇌진탕/경증 외상성 뇌손상 환자에게는 수면-각성 장애를 치료하는 것이 권장된다. 수면 장애의 치료를 다음에 도움이 된다: 기분, 불안, 통증, 피로, 인지기능 장애 (ONF-mTBI-B)
• 불면증에 대한 인지행동요법(CBT)은 1차 불면증이나 의학적 또는 정신의학적 상태가 동반된 불면증에 대한 우선적 치료로 고려할 수 있다. (ONF-mTBI-B)
• 수면 위생 프로그램은 지나친 커피 음용, 알코올의 사용 등 수면에 영향을 미치는 요소를 점검하고, 수면을 위한 건강한 습관을 만들기 위해 교육을 시행하는 것이다.

약물 치료를 하는 경우 뇌진탕/mTBI 환자의 의존성 및 부작용의 위험이 최소화된 약제를 사용하여 보다 일상적인 수면-각성 패턴을 확립하는 것이 목적이다. 고려해야 할 약물로는 저용량 트라조돈과 삼환계 항우울제(예: Amitryptyline, Doxepine)와 mirtazapine이 있다. Prazosin 악몽과 PTSD를 가진 환자들에게 고려될 수 있다. (ONF-mTBI-C)

모다피닐은 과도한 주간 졸림증 환자에게서 고려될 수 있다. (ONF-mTBI-A)

Trazodone, mirtazapine, TCA (amitriptyline), prazosin, prolonged release melatonin이 대표적이다.

벤조디아제핀은 TBI 환자에서 진정작용으로 인한 인지 및 운동기능 저하 가능성으로 인하여 일반적으로 피해야 하지만, 비 벤조디아제핀 약물은 부작용이 적을 수 있으며, 단기간 일시적인 사용을 고려할 수 있다.

계열	약물	유지용량 (초기용량/최대용량)	부작용	설명
SARI	trazodone	25mg/200mg	졸림, 발기부전	고용량시 항히스타민 부작용
	mirtazapine	15mg/45mg	자살사고, 기립성 저혈압, 어지러움, 체중증가, 간기능 저하
TCA	amitriptyline	25mg/150mg	항콜린성 부작용, confusion 악화	중등도 이상의 TBI 환자는 피한다.
α-blocker	prazosin	1mg/9.5mg		악몽에 효과
Non-BDZ Sedative hypnotics	zolpidem	5mg/10mg	두통, 졸림
	ezzopiclone	1mg/3mg	두통, 입맛 저하	간독성 고려

• Ontario Neurotrauma Foundation (ONF) 뇌진탕/경도 외상성 뇌손상 가이드라인 3판
• Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Neubauer DN, Heald JL. Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2017;13(2):307-349.
• Wiseman-Hakes C, Murray B, Moineddin R, et al. Evaluating the impact of treatment for sleep/wake disorders on recovery of cognition and communication in adults with chronic TBI. Brain Inj. 2013;27(12):1364-1376.

magnesium, zinc, melatonin or circadin 이 대표적이다. (ONF-mTBI-C)

보조 약물	유지용량	부작용	설명
Magnesium	500mg		근육이완 시키고 칼슘과의 균형을 맞춤. 세로토닌 생산을 도움
Zinc			세로토닌 생산을 도움
Prolonged Release Melatonin	2mg		잠들기 2시간 전 복용

• Ontario Neurotrauma Foundation (ONF) 뇌진탕/경도 외상성 뇌손상 가이드라인 3판
• Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Neubauer DN, Heald JL. Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2017;13(2):307-349.

잠에 대한 잘못된 역기능적 사고들이 오히려 잠을 더 못 자게 하는 원인이 되기 때문에, 불면증에 대해 과도하게 걱정하거나 불면으로 인한 건강상, 심리적인 이유들이 부각되어 생기는 불안에 대한 자동화 사고를 점검하고 교정하는 치료이다. (ONF-mTBI-C)

• 인지행동치료 제공이 어려운 경우:
  • 자극 조절법, 수면제한법 등 수면 교육 제공
  • 첫 수 주간은 매주 추적

방법	내용
수면제한법	①자신이 원하는 기상시간을 정하십시오. ②몇 시간 정도를 자면 만족할지를 생각해 보십시오. ③이를 바탕으로 취침시간을 정하십시오. ④수면효율이 85% 이하라면 잠자리에 누워 있는 시간을 15분씩 줄이십시오. ⑤수면효율이 90% 이상에 도달하면 잠자리에 누워 있는 시간을 15분씩 늘리십시오.
자극조절법	①졸릴 때에만 자리에 누우십시오. ②잠이 오지 않으면 10분 내지 15분 정도 후에 다시 일어나십시오. ③거실에 앉아서 스탠드만 켜 놓고 책을 읽거나 TV를 보거나 음악을 듣거나 하십시오. ④졸리면 다시 잠자리로 들어가서 잠을 청하십시오. ⑤②-④의 과정을 반복하십시오. ⑥기상시간을 일정하게 유지하십시오. ⑦침대는 잠을 자는 용도로만 사용하십시오. ⑧낮잠은 피하는 것이 좋습니다. 정 졸린다면 30분 이내로만 주무십시오.
이완요법 (복식호흡, 점진적 근육이완법)	복식호흡 ①편안한 자세로 눕거나 앉아서 두 눈을 감으십시오. ②왼쪽 손은 배 위에, 오른쪽 손은 가슴에 올려놓으십시오. ③약 5초간 코로 천천히 가능한 한 깊게 숨을 들이 쉬면서 배를 최대한 내미십시오. ④배가 부풀어 오르는 것을 느끼면서 숨을 들이마시되, 가슴이 움직이지 않도록 하십시오. ⑤숨을 최대한 들이마신 상태에서 1초 정도 숨을 멈춥니다. ⑥약 5초간 천천히 숨을 끝까지 내 쉽니다. ⑦한 번 시행 시 5분 간, 하루 중에 자주 시행하시기 바랍니다.

• Ontario Neurotrauma Foundation (ONF) 뇌진탕/경도 외상성 뇌손상 가이드라인 3판
• Ouellet MC, Morin CM. Efficacy of cognitive-behavioral therapy for insomnia associated with traumatic brain injury: a singlecase experimental design. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(12):1581-1592.

수면장애의 관리가 어려운 사례의 경우 수면전문가에게 의뢰한다. 폐쇄성 수면 무호흡증 등 수면관련 호흡질환, 주기성 사지운동장애가 의심될 때, 사건 수면이 있을 때, 혹은 불면증 초기 치료가 실패한 경우에는 전문가에게 의뢰하여 수면다원검사 등을 시행하여 평가 및 치료한다. (ONF-mTBI-C)

• Ontario Neurotrauma Foundation (ONF) 뇌진탕/경도 외상성 뇌손상 가이드라인 3판
• Wiseman-Hakes C, Colantonio A, Gargaro J. Sleep and wake disorders following traumatic brain injury: A systematic review of the literature. Critical Reviews in Physical and Rehabilitation Medicine. 2009;21(3-4):317-374

뇌진탕 후 정신건강 증상을 평가할 때는 일반적인 정신건강장애의 기준에 해당하는지 확인을 하고, 다음을 포함하되 이에 국한되지 않도록 한다. (ONF-mTBI-B)

• 우울
• 외상후 스트레스 장애(PTSD)를 포함한 불안
• 행동 변화 (예. 불안정성(lability), 과민성(irritability))
• 정서조절 장애
• 물질사용장애
• 신체증상장애

우울, 불안, 약물 남용이 동반이 되었는지 확인이 필요하며 자가보고식 설문지를 활용할 수 있다.

정서기능장애	자가보고식 설문지
우울장애	Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9)
외상 후 스트레스 장애	PTSD Checklist (PCL-9)
불안 장애	Beck Anxiety Inventory (BAI), The State-Trait Anxiety Inventory (STAI)
행동장애	State-Trait Anger Expression Inventory (STAXI), 다차원적 충동성 척도 (UPPS-P)
alcohol 사용장애	CAGE Substance Abuse Screening Tool

• Gould KR, Ponsford JL, Johnston L, Schönberger M. The nature, frequency and course of psychiatric disorders in the first year after traumatic brain injury: a prospective study. Psychol Med. 2011;41(10):2099-2109
• Ontario Neurotrauma Foundation (ONF) 뇌진탕/경도 외상성 뇌손상 가이드라인 3판
• Whelan-Goodinson R, Ponsford J, Johnston L, Grant F. Psychiatric disorders following traumatic brain injury: their nature and frequency.
• Zgaljardic DJ, Seale GS, Schaefer LA, Temple RO, Foreman J, Elliott TR. Psychiatric Disease and Post-Acute Traumatic Brain Injury. J Neurotrauma. 2015;32(23):1911-1925.

뇌진탕 환자가 정신건강장애(mental health disorder)가 있는 것으로 확인이 되면 행동장애 및 정서장애 증상의 치료는 개별 요인, 환자 선호도, 증상의 중증도 및 동반 질환, 증상에 대한 기존 진료지침 (예: 우울증, 불안, PTSD)을 기반으로 해야 함 (ONF-mTBI-C)

인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy, CBT) 및 기타 심리치료 방법은 기존 정신건강의학과 환자와 신경과 환자에게 치료 효과에 대한 근거가 확립되어 있으며, 뇌진탕 환자에서도 치료 효과에 대한 근거가 제시되고 있음. 근거를 고려할 때, 뇌진탕 후 지속적인 기분과 불안 문제가 있는 환자에게는 심리치료가 권장되어야 함 (ONF-mTBI-A)

• :적절한 수면위생, 규칙적인 생활, 신체 활동
• :규칙적인 가벼운 운동에 대한 교육은 물론 균형 잡힌 식사, 일상 생활, 사회적 지원 등을 포함한 다른 중요한 생활 정보를 제공한다.

• :정신사회적 문제가 있는지 확인한다. (예: 지속적인 가정 내 학대, 보호자와의 갈등, 기타 환경 문제)

• :인지행동치료(CBT)는 사고, 감정, 행동을 기술하는 심리적 모델을 근거로 한다. 부적응적 사고 패턴과 행동을 변화시킴으로써 부정적인 감정을 변화시키려는데 목적이 있다. 치료적 개입은 보통 문제 지향적이고 목표를 분명히 설정하고 시작한다. 특정 질환에 대한 맞춤 CBT 프로그램들이 개발되어 있다.
• :PTSD 외상 초점 정신치료는 외상성 사건 자체에 초점을 맞추며 PTSD 환자의 증상들과 치료법에 대한 정신교육이 포함되어 있다. 치료 기법에는 상상 노출, 인지적 재구성, 이완요법으로 이루어진다. 심한 PTSD 증상을 보이는 환자들에게서 초기에 시행되는 것이 바람직하며 늦어도 사고 3개월 이내에 시작되는 것이 좋다.

• Mysiw WJ, Bogner JA, Corrigan JD, et al. The impact of acute care medications on rehabilitation outcome after traumatic brain injury. Brain Inj 2006;20(9): 905–11.
• Ontario Neurotrauma Foundation (ONF) 뇌진탕/경도 외상성 뇌손상 가이드라인 3판
• Warden DL, Gordon B, McAllister TW, et al. Guidelines for the pharmacologic treatment of neurobehavioral sequelae of traumatic brain injury. J Neurotrauma 2006;23(10):1468–501.

• 일반적인 중재, 정신사회적 중재, 근거중심 정신치료

즉시 정신건강의학과 의사에게 의뢰해야 하는 경우 (ONF-mTBI-C)
①증상이 복잡하거나 심각한 경우 ②자살 사고가 있는 경우 ③초기 치료가 효과적이지 않은 경우 ④약물치료 금기 대상이거나 약물 치료가 실패한 경우

• 정신건강의학과 의뢰를 기다리는 동안 임상적 중재 사항:

• 정신 건강 증상
• 일반적인 의학적 문제 (예: 호르몬 장애, 바이러스 감염 배제)
• 뇌진탕 증상 (예: 두통, 수면장애, 현기증, 통증)
• 복귀 시작 (활동 복귀, 학교, 직장)

뇌진탕/mTBI 증상이 지속하는 환자에게 약물을 처방할 때 다음 사항을 고려해야 함: (ONF-mTBI-C)

a. 각성, 인지, 동기부여 및 운동 조절능력에 대한 잠재적인 부작용을 최소화하기 위해 약물치료를 시작할 때 주의가 필요함

b. 가장 낮은 유효 용량에서 시작하여 내약성과 임상 반응에 따라 천천히 상향 조정을 함. 약물 효과를 확인하기 위해 적절한 투약 기간을 허용하는 것이 필요함

c. 새로운 약물을 추가하거나 용량을 변경할 때 한 번에 하나 이상의 약물 변경을 지양. "한 번에 한 가지"를 수행하면 약물 효과와 잠재적 부작용을 정확하게 평가할 수 있음

d. 추적 진료는 규칙적인 간격으로 실시함. 약물 내약성과 효능을 모니터링하기 위해 약물을 늘리는 동안 처음에는 추적 진료가 자주 필요함

외상성 뇌 손상 환자에서는 진정작용과 인지 및 운동 기능에 미치는 영향으로 비 약물 치료를 우선한다. 약물 치료를 선택하는 경우 최소 용량으로 시작하여 서서히 증량하며 효과와 부작용 모두 주의 깊게 모니터링 해야 한다. 재발 방지를 위해 최소 6-9개월 이상 유지 치료하며 감량 시 서서히 모니터링 하며 감량하도록 한다. (ONF-mTBI-C)

• 불안, 기분장애 : 1^st - SSRI, 2^nd - SNRI, mirtazapine, TCA (ONF-mTBI-C)

우울 및 불안 장애
1차 약물	약물	초기용량 / 최대용량	설명
	SSRI*		우울, 불안, 과민성을 줄임 인지, 신체화 증후군 및 정신사회적 기능 개선
	Citalopram**	10mg/40mg
	Sertraline	25mg/200mg
	Fluoxetine	20mg - 80mg
2차 약물	Venlafaxine ER	37.5mg/300mg
	Mirtazapine	15mg/45mg	기립성 저혈압, 어지러움, 체중증가, 간기능 저하
	TCA(amitriptyline)	25mg/150mg	진정, 진통, 두통을 예방 항콜린성 부작용으로 모니터링 필요

*SSRI=Selective serotonin reuptake inhibitors

**주요우울장애에서 citalopram과 escitalopram을 head to head 비교한 체계적 고찰 연구에 의하면 escitalopram이 citalopram보다 반응율(response rate)과 관해율(remission rate) 면에서 더 효과적인 것으로 나타남

• PTSD : 1^st-SSRI, SNRI(venlafaxine) (ONF-mTBI-C)

PTSD
1차 약물	약물	초기용량 / 최대용량	설명
	SSRI (Paroxetine, Sertraline, Fluoxetine)	20mg/50mg 25mg/200mg 20mg/80mg	전반적인 PTSD 증상의 개선
2차 약물	SNRI(Venlafaxine ER)	37.5mg/300mg	재경험, 회피/둔마 증상 개선

*SSRI=Selective serotonin reuptake inhibitors,
  SNRI=Serotonin–norepinephrine reuptake inhibitor

• PTSD와 수면장애 동반 : mirtazapine, trazodone, prazosin

PTSD와 수면장애 동반
약물	NaSSA(Mirtazapine)	15mg/45mg	불면증 증상 개선 기립성 저혈압, 어지러움, 체중증가, 간기능 저하
	Trazodone	25mg/400mg	불면증 증상 개선
	Prazosin	1mg/9.5mg	불면증과 악몽, 식은 땀, 낮동안의 과각성 증상 완화

*NaSSA=Noradrenergic and specific serotonergic antidepressants

• Ontario Neurotrauma Foundation (ONF) 뇌진탕/경도 외상성 뇌손상 가이드라인 3판
• Silver JM, Arciniegas DB. Pharmacotherapy of neuropsychiatric disturbances. In: Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD, eds. Brain Injury Medicine: Principles and Practice. New York: Demos Medical Publishing, LLC; 2007:963-993
• Ghaffari Darab, M., Hedayati, A., Khorasani, E., Bayati, M., & Keshavarz, K. (2020). Selective serotonin reuptake inhibitors in major depression disorder treatment: an umbrella review on systematic reviews. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 24(4), 357-370.

1. 급성 뇌진탕/경도 외상성 뇌손상으로 내원한 환자는 다음과 같은 임상 기준을 만족하는 경우 병원에서 초기 관찰을 한 후 가정에서 경과 관찰을 하도록 안전하게 퇴원할 수 있다.

• 수상 후 최소 4시간까지 관찰하는 동안 뇌진탕 후 증상이 임상적으로 개선되고 명료도, 행동, 인지 측면에서 정상적인 정신 상태가 관찰되는 경우
• CT 스캔을 필요로 하는 임상적 위험요인이 없거나 혹은 위험요인이 있어서 시행하였을 때 CT 스캔 소견이 정상인 경우
• 아래와 같이 병원에서 장기간 관찰해야 하는 임상 지표가 없는 경우:

임상적 악화	지속적인 약물 또는 알코올 중독
지속적인 글라스고우 혼수척도(GCS)의 이상 1혹은 국소적 신경학적 결손	다발성 손상
지속적인 정신 상태의 이상	현재 동시에 있는 의학적 문제
구토/심한 두통	나이 > 65세
응고 장애 병력

2. 뇌진탕이 처음인 환자의 경우 인지 기능을 포함한 증상의 완전한 회복이 보통 빠르면 며칠에서 최대 1-3개월 이내에 나타남을 교육하고, 지지와 자신감을 제공한다.

3. 뇌진탕 후 급성으로 증상 및 징후가 악화되는 경우 또는 새로운 증상이 나타나는 경우 긴급히 내원하도록 한다. 외상 후 기억상실증(PTA)가 지속적으로 이어지거나 신체화, 인지/의사 소통 및 감정/행동 증상 등 임상적 악화와 관련된 증상은 후속 진료를 통하여 재평가가 필요하다. 청소년, 65세 이상, 정신질환이 있는 환자를 비롯한 취약한 환자군은 더 긴밀한 추적 관찰이 필요하다.

• Ontario Neurotrauma Foundation (ONF) 뇌진탕/경도 외상성 뇌손상 가이드라인 3판

뇌진탕/경도 외상성 뇌손상 환자에 대한 활동 복귀의 최적 시기 및 방향을 결정할 때는 활동 재개의 위험과 이익을 신중하게 고려해야 한다. 짧은 기간의 신체적, 인지적 휴식이 특히 증상 악화를 막는 데 유익할 수 있지만, 오랜 휴식 및/또는 활동 회피가 결과를 악화시킬 수 있다는 근거가 제시되고 있다. 3일을 초과하는 완전한 침대 휴식은 피해야 하며, 수상 전 활동의 점진적인 재개가 가능한 범위에서 시작되어야 한다. 뇌진탕/경도 외상성 뇌손상의 노출 위험이 높은 활동은 첫 7-10일 동안에는 피해야 한다.

활동 복귀에 대해 환자에게 조언할 때 신체적 활동과 인지적 활동 모두를 고려하는 것이 중요하다. 이는 두 활동 모두 증상이 악화될 수 있기 때문이다. 인지적 부하는 주의, 집중, 문제 해결이 필요한 정신 활동을 말한다. 환자는 인지 부하에 대한 개념을 교육받아야 하며 인지 활동이 증상을 악화시키는 경우 인지적 부하를 최소화하는 방법에 대하여 교육을 제공해야 한다.

높은 인지 부하와 관련된 활동은 다음을 포함한다:

• 지속적인 집중력, 주의력 또는 문제 해결이 필요한 직장 또는 학교 업무
• 독서
• 컴퓨터 또는 휴대폰 사용, TV 시청, 비디오 게임
• 사회적 상호 작용이 요구되는 경우

활동 복귀를 계획할 때는 인지 활동과 신체 활동 모두에 대하여 환자가 견딜 수 있는 수준을 고려해야 한다. 활동 재개를 권고할 때는 증상 악화를 최소화하면서 수상 전 활동에 최대한 참여할 수 있도록 해야 한다. 환자에게는 증상을 일으키지 않는 역치 이내의 활동이 권장된다는 점을 유의해야 한다. 증상 악화가 발생하면 일시적으로 신체적, 인지적 요구를 줄이고 더 느린 속도로 점진적으로 활동 복귀를 재개하는 것이 좋다.

• 뇌진탕/경도 외상성 뇌손상 직후 특히 첫 7-10일 사이의 회복기간 동안 또 다른 뇌진탕에 대한 위험을 증가시킬 수 있는 활동을 방지하기 위한 권고사항을 환자에게 제공해야 한다. (ONF-mTBI-C)
• 완전한 휴식을 처방하는 것이 뇌진탕 후 급성기 증상을 완화시키고, 뇌진탕 이후 뇌의 에너지 요구를 최소화하여 회복을 촉진할 수 있다는 증거는 현재 불충분하다. (ONF-mTBI-C)
• 수상 후 급성기(24~48시간) 동안 휴식을 취하는 것은 유익할 수 있다.
• 수상 후 급성기(24~48시간) 동안 잠시 휴식을 취한 후 환자가 가능한 범위에서 점진적이고 계속해서 활동하도록 권장할 수 있다. (단, 활동 수준이 증상을 일으키거나 악화시키지 않아야 함) (ONF-mTBI-A)
• 뇌진탕이 처음인 환자에게는 인지 기능을 포함한 증상의 완전한 회복이 보통 빠르면 며칠에서 최대 1-3개월 이내에 나타남을 조기에 교육하고, 안심시켜주고, 지지를 해주어야 한다. (ONF-mTBI-A)
• 뇌진탕/경도 외상성 뇌손상 환자는 뇌진탕의 특별한 위험이 없는 한, 그들이 견딜 수 있는 한 점진적으로 정상 활동(일상생활, 일, 학교, 여가활동 등)을 재개하도록 권장해야 한다. 뇌진탕/경도 외상성 뇌손상 환자에서는 활동량이 증가하면서 일시적인 증상 악화가 흔하기 때문에 예방적으로 주의하도록 해야 한다. 증상이 악화되면 환자가 견딜 수 있는 범위로 재개 속도를 늦추되 정상 활동 복귀를 위한 노력은 진행되어야 한다. (ONF-mTBI-A)
• 환자의 일상이 상당한 신체 활동을 수반하여 일상 활동을 재개하는 것에 대한 우려가 있는 경우, 운동 부하 검사를 고려한다 (예: 트레드밀을 이용한 운동 부하 검사). 만약 운동 부하 검사에서 증상이 나타날 경우 증상 역치를 식별하고 증상 역치 범위 이내의 활동을 바탕으로 한 점진적인 활동 복귀를 권장해야 한다. (ONF-mTBI-C)

• Ontario Neurotrauma Foundation (ONF) 뇌진탕/경도 외상성 뇌손상 가이드라인 3판

• 4주 이상 인지 증상이 회복되지 않거나 인지 증상으로 인하여 일상(예: 학교나 직장) 기능 수행에 지속적인 어려움이 있는 환자는 전문적인 인지기능 평가(예: 신경심리검사)를 고려해야 한다. 평가는 개별 환자의 특성 및 상황에 근거하여 적절한 치료 계획을 명확히 수립하는데 도움이 될 수 있다. (ONF-mTBI-A)
• 환자 조기교육이 증상의 지속성과 증상에 대한 오인을 현저하게 감소시킨다는 근거가 제시되고 있다. 조기교육은 뇌손상의 기전에 대한 교육, 안심, 신체적 활동, 업무, 및 학교로 복귀를 위한 조기 전략 수립, 그리고 증상이 보통 3개월에서 6개월 이내에 호전됨을 환자가 이해하도록 하는 것을 포함한다. 따라서, 가능한 조기에 다른 증상들과 함께 환자의 특정 인지 증상을 기록하고, 교육 자료를 제공하며, 회복 혹은 증상 악화에 대하여 추적 진료가 이루어져야 한다. 뇌진탕/경도 외상성 뇌손상 이후에 예상되는 결과에 대한 교육 자료는 다학제 치료팀(예: 재활의학과 전문의, 직업 치료사, 언어 치료사, 물리치료사, 심리치료사, 간호사 등)으로부터 수월하게 제공받도록 한다.
• 다음과 같은 경우 근거에 기반한 뇌신경재활을 시작해야 한다. (ONF-mTBI-A)
    (1) 환자가 공인된 인지기능 평가에서 지속적인 인지장애를 보이는 경우
    (2) 환자의 기능적 활동, 직장과 학교로의 복귀를 촉진하는 경우
• 전문가에 의해 지속적인 인지장애가 확인되는 경우, 환자가 직장이나 학교 생활에 적응할 수 있도록 하고 필요시 환경 수정이나 도움을 제공한다 (예: 일과를 수행하기, 과도한 불안감을 갖지 말기, 페이스 조절 등) (ONF-mTBI-C)



참고문헌
• Ontario Neurotrauma Foundation (ONF) 뇌진탕/경도 외상성 뇌손상 가이드라인 3판
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외상성 뇌손상 환자는 흔히 의식손상을 동반하며, 이런 의식장애의 중증도는 그들의 재활 치료의 예후를 관측하는데 중요하다. 혼수(coma), 식물인간상태 혹은 무반응각성상태 (vegetative state, VS 혹은 unresponsive wakefulness syndrome), 최소의식상태(minimal conscious state, MCS)는 중증의 의식장애의 상태와 연관이 있다.

혼수는 수면-각성주기가 없이 지속적으로 눈을 감고 있으며, 자의적인 움직임이 없고 환자와 외부 환경과의 상호작용이 없는 상태이다. 식물인간상태는 각성과 인식이 분열된 상태로, 환자는 눈을 뜨고 있거나 자극에 의하여 눈을 뜨고 뇌파에서는 수면-각성의 주기가 관찰되지만 자기 자신 혹은 환경에 대한 인식이 없고 다른 사람과의 상호작용이 없다. 최소의식상태는 식물상태와는 다르게 인식이 일관성 없이(inconsistent) 부분적으로 보존되어 자신 혹은 환경에 대한 인식을 시사하는 행동을 보이는 것이 특징이다. 최소의식상태는 행동 반응의 복잡성에 기반하여 최소의식상태-플러스(MCS-plus, MCS+)와 최소의식상태-마이너스(MCS-minus, MCS-)의 하위 범주로 나눌 수 있다. 최소의식상태-플러스는 명령 추종, 이해할 수 있는 말, 비기능적인 의사소통 등의 높은 단계의 행동 반응을 보이는 상태이며 최소의식상태-마이너스는 따라보기(visual pursuit), 통증에 대한 국소화, 감정 자극에 대한 적절한 웃음이나 울음 등 낮은 단계의 행동 반응을 보이는 상태이다.

최소의식상태로부터 벗어나는 상태(emergence form the MCS, eMCS)는 최소의식상태의 환자가 이전과 달리 믿을 수 있고 일관성 있는(reliable and persistent) 반응을 보이는 경우이다. Aspen Neurobehavioural Conference Workgroup은 1) 기능적인 상호 의사소통(functional interactive communication), 2) 두 가지 다른 도구의 기능적인 사용(functional use of two different objects) 행동 중 한 가지 이상이 믿을 수 있고 일관성 있게 보이는 경우 최소의식상태로부터 벗어남을 진단할 것을 제안하였다.

외상성 뇌손상 후 식물상태(VS) 또는 최소의식상태(MCS)의 진단은 다음과 같은 평가를 기반으로 이뤄져야 한다. (INESSS-ONF-C)

• VS 또는 MCS 환자 진료에 경험이 있고 적절한 수련을 받은 임상 의사가 적절한 조건에서 검증되고 구조화된 평가도구를 사용하여 적절한 기간에 일련의 관찰
• 간병 기록과 가족/의료진의 의견을 수렴한 환자의 행동 반응에 대한 의무기록

임상의사는 외상성 뇌손상 후 장기 의식장애(prolonged disorder of consciousness, PDOC) 상태에 있는 환자의 가족 구성원과 긴밀히 협력하여 어떤 행동을 가족이 관찰해야 하고, 어떻게 반사적 움직임과 의식적 반응을 구별하는지 설명해주어야 한다. 가족이 관찰한 내용을 기록하기 위하여 적절한 도구를 사용하거나 녹화하도록 권장할 수 있다. (INESSS-ONF-B)

의식장애가 있는 외상성 뇌손상 환자는 정기적인 의학적, 신경학적 평가와 연속적인 모니터링이 필요하다 (INESSS-ONF-C).

외상성 뇌손상 급성기에서의 의식상태 평가는 글라스고우혼수척도(Glasgow Coma Sclae, GCS)가 사용되며, 식물상태와 최소의식상태, 그리고 최소의식상태로부터 벗어나는 상태를 감별하기 위해서는 수정혼수회복지수(JFK Coma Recovery Scale-Revised, JFK CRS-R)가 활용되고 있다.

The JFK CRS-R은 1991년 Giacino와 그의 동료들에 의해 처음으로 개발되었다. 이 척도는 Giacino와 Kalmar등에 의해 2004년에 JFK Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R)(Giacino, Kalmar and Whyte,2004)로 재구성되었으며 현재 타당성이 검증된 한국어판을 사용할 수 있다 (표1). 2020년에는 Giacino와 Bodien 등이 기존 CRS-R의 내용에 더하여 최소의식상태를 최소의식상태-플러스와 최소의식상태-마이너스의 하위 개념으로 구분할 수 있도록 업데이트하였다.

CRS-R은 의식 장애를 가진 환자의 감별진단, 예후 판단, 치료 계획에 유용하다. 척도는 0점에서부터 23점까지이며 이는 청각, 시각, 운동, 입운동/언어, 의사소통과 각성 기능을 다루는 여섯 개의 세부 척도로 구성되어 있다. CRS-R의 세부 척도는 의식 회복의 미세한 징후들을 확인할 수 있도록 뇌간, 피질하 및 피질의 프로세스와 관련이 있고 위계적으로 배열된 항목들로 구성되어 있으며, 특히 식물상태와 최소의식상태를 감별하는데 유용하다. 각각의 세부 척도에서 가장 높은 점수는 인지적으로 매개된 행동을 나타내는 반면, 가장 낮은 점수는 반사적인 활동을 나타낸다. 각 세부 척도의 각 항목들에 대하여 구체적인 평가 방법이 제공되고 있고, 표준화된 점수 기록 체계가 제공되어 있으며, 특정 감각 자극에 대한 행동 반응의 유무에 근거를 두고 있다. CRS-R 도구를 사용하기 전 시행 및 채점 지침을 세심히 숙지할 필요가 있다. CRS-R을 포함한 표준화된 신경행동평가는 주기적으로 시행되어야 하며, 시행 전 각성을 촉진하기 위한 조치를 취하고, 평가 중에도 각성의 저하가 보이면 이러한 조치를 반복하여 취해야 한다.

• 표1 한글판 수정혼수회복지수Korean version of JFK Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R) (위첨자 a, b, c는 2020년 업데이트된 JFK CRS-R을 반영함.)

청각기능 척도 4 - 명령에 대한 일관된 운동반응b 3 - 령에 대한 재현성 있는 운동반응b 2 - 소리의 위치 추적 1 - 청각적 놀람 반응 0 - 반응없음

시각기능 척도 5 - 물체 인지b 4 - 물체 위치 파악-물체 방향으로 손을 뻗기a 3 - 시선 추적a 2 - 시선 고정a 1 - 시각적 놀람 반응 0 - 반응없음

운동기능 척도 6 - 물체를 기능적으로 사용함c 5 - 자동적 운동반응a 4 - 손으로 물체 다루기a 3 - 통증 자극의 위치 추적a 2 - 굴곡 회피 반응 1 - 비정상 자세 취하기 0 - 반응없음/이완 상태

구강운동/언어기능 척도 3 - 명료한 언어구사b 2 - 발성/구강 운동 1 - 구강의 반사적 운동 0 - 반응없음

의사소통 척도 2 - 기능적(정확함)c 1 - 비기능적(의도적임)b 0 - 반응없음

각성 척도 3 - 집중함 2 - 자극 없이 눈 뜨기 1 - 자극 시 눈 뜨기 0 - 각성시킬 수 없음

a 최소의식상태-마이너스(MCS-)에 해당함; b 최소의식상태-플러스(MCS+)에 해당함; c 최소의식상태에서 벗어남(eMCS)을 의미함. Kim EJ. A reliability and validity study on Korean version of coma recovery scale-revised (K-CRSR). Incheon: Inha University, 2016 CRS-R COMA RECOVERY SCALE-REVISED ©2004, Updated 2020

의식장애가 있는 환자에서 Glasgow Coma Scale (GCS) 점수가 2점 이상 감소하였거나(또는 CRS-R과 같이 신경학적 상태를 반영하는 다른 평가에서 기능의 저하) 예상하지 못한 변화가 발생하였을 때 즉시 의학적, 신체적 재평가를 실시해야 한다. (INESSS-ONF-C)

• Bayley M, Swaine B, Lamontagne ME, Marshall S, Allaire AS, Kua A, Marier-Deschênes P, et al. INESSS-ONF Clinical Practice Guideline for the Rehabilitation of Adults with Moderate to Severe Traumatic Brain Injury. Toronto, ON: Ontario Neurotrauma Foundation, 2016.
• Giacino, J & Kalmar, K. (2006). Coma Recovery Scale-Revised. The Center for Outcome Measurement in Brain Injury. http://www.tbims.org/combi/crs (accessed January 9, 2021 )
• Kim EJ. A reliability and validity study on Korean version of coma recovery scale-revised (K-CRSR). Incheon: Inha University, 2016
• 김대영. (2020). 장기 의식장애. 대한신경과학회지, 38(1), 9-15.
• 정한영. (2008). 중증 의식장애 환자의 평가. Brain & NeuroRehabilitation, 1(2), 129-135.

 의식장애가 있는 모든 환자는 외상성 뇌손상 후 첫해 동안 외상성 뇌손상 재활 경험이 있는 전문적인 다학제 팀의 주기적인 평가를 받는 것이 필요하다. (INESSS-ONF-C)

 연고지 의료서비스가 외상성 뇌손상 후 의식장애에 대한 전문 간호 또는 재활에 대한 요구를 충족할 수 없는 경우 일정한 기간 상급 병원에서 치료를 받는 것을 고려해야 한다. (INESSS-ONF-C)

 의식장애 환자의 의식 회복을 위하여 다양한 약물, 신경 조절, 물리치료, 작업치료 등이 현재 시도되고 있다.

 임상적 사용을 뒷받침하는 잘 통제된 연구에서 환자의 각성, 반응성 및 기능을 촉진하는 충분한 증거가 밝혀진 약물은 거의 없다. dopamine 효능제이자 selective uncompetitive NMDA 수용체 길항제인 Amantadine은 AAN-ACRM-NIDILRR 의식장애 진료 지침에서 임상 용도로 권장되는 유일한 약물이다. 수상 후 4주에서 16주 사이에 외상성 의식장애가 있는 재활 입원 환자를 포함하는 다기관, 전향적, 무작위 대조 시험에서 Amantadine이 위약과 비교했을 때 부작용 없이 기능 회복 속도를 증가시키는 것으로 나타났다. AAN의 2018년 지침에서는 외상 후 4-16주 사이의 식물상태나 최소의식상태 환자에게 의학적 금기나 위험성이 없다면 Amantadine 100-200mg을 하루 2회 투여할 것을 권고하고 있다(권고수준 B). Zolpidem은 GABA-A 수용체와의 복합적 상호작용을 통하여 진정 수면 작용을 하는 비벤조디아제핀 진정제이다. 특히 GABA type A 수용체 중에서도 α1 서브유니트에 대해 고도의 선택성을 가진다. Zolpidem 치료받은 환자의 약 5%에서 1회 투여 후 의식의 일시적인 회복을 발견한 전향적 위약 교차 연구를 기반으로 사례별로 역설적인 치료 효과를 고려할 수 있다.

 신경조절요법으로는 반복경두개자기자극(repetitive transcranial magnetic stimulation), 경두개직류자극술(transcranial direct-current stimulation), 저강도 집속 초음파(low intensity focused ultrasound stimulation (LIFU)과 같은 비침습적 방법들과 뇌심부자극술(deep brain stimulation, DBS)과 같은 침습적 방법들이 시도되고 있다. 경두개직류자극술의 일부 치료적 효과는 특히 최소의식장애(MCS) 환자에서 좌측 배외측 전전두피질(dorsolateral prefrontal cortex)에 경두개직류자극술을 적용하였을 때 나타났다. 그러나 보고된 연구들은 매우 예비적이다. 따라서, 현재로서 치료 횟수나 양 등 특정 치료 프로토콜에 대한 근거가 마련되어 있지 않다. 신경조절요법의 효과는 대부분의 연구들이 적은 대상자 수나 연구 설계상의 문제를 안고 있어 현재로서는 좀 더 다양한 시도와 충분한 검증이 필요하다.

 병실에서는 환자의 과민증과 피로를 염두하고 과잉자극을 지양해야 한다. 면회는 짧은 기간 동안 1-2명으로 통제하는 것이 좋다. 병실이나 치료실에서 환자에게 자극을 제공할 때 기분이 좋은 감각을 위주로 제공한다. 환자가 좋아하던 음악, 젠틀한 마사지 등을 제공하고, 한 번에 한 개의 자극을 제공한다. 치료실에서 앉기, 서기 등 기립 경험 제공하는 것이 좋다. 주기적 다학제 회의와 가족회의도 필요하다. (INESSS-ONF-C)

 의식장애 환자의 의식 회복을 위한 재활치료에 대하여 2020년 미국재활의학회 (American Congress of Rehabilitation Medicine, ACRM)와 National Institute on Disability, Independent Living and Rehabilitation Research (NIDILRR) Traumatic Brain Injury Model Systems 은 외상성 뇌손상 후 의식장애 환자 진료의 최소 요구사항에 대한 전문가 의견을 취합하여 Archives of Physical Medicine and Rehabilitation지에 게재하였다. 내용에 따르면 현재 기능을 최적화하고 신경학적 및 기능적 회복을 촉진하기 위하여 각성 및 신경인지 능력에 영향을 미칠 수 있는 환경적 요인(예 : 환자의 자세, 조명, 시간, 자극 수준, 주의 산만, 신체적 강박)이 환자의 행동에 어떻게 영향을 끼치는지 체계적으로 평가되어야 한다고 제안하였다. 환자의 행동 반응 및 기능적 상태는 환경 조건으로부터 영향을 받을 수 있기 때문이다. 잘못된 자세 및 신체적 강박은 환자의 의도적인 움직임을 감지하는 것을 제한할 수 있고, 주변 소음은 주의를 산만하게 할 수 있으며 부적절한 조명은 수면-각성 주기에 부정적인 영향을 미칠 수 있다. 의식장애 재활 프로그램은 행동에 대한 환경의 잠재적 영향을 정기적으로 평가하고 그에 따라 대인 상호작용과 참여를 최적화하도록 해야 한다.

 치료실에서는 환자에게 앉거나 선 자세에 대한 경험을 제공하고, 환자가 기립 상태를 견디도록 하고, 각성을 위한 자극을 제공하며, 자세 반사, 장 및 방광 기능, 근육과 뼈 건강을 유지하는 데 도움이 되는 순차적인 프로그램을 제공하는 것이 필요하다. (INESSS-ONF-C)

• Bayley M, Swaine B, Lamontagne ME, Marshall S, Allaire AS, Kua A, Marier-Deschênes P, et al. INESSS-ONF Clinical Practice Guideline for the Rehabilitation of Adults with Moderate to Severe Traumatic Brain Injury. Toronto, ON: Ontario Neurotrauma Foundation, 2016.
• Giacino, J. T., Whyte, J., Nakase-Richardson, R., Katz, D. I., Arciniegas, D. B., Blum, S., ... & Zasler, N. (2020). Minimum competency recommendations for programs that provide rehabilitation services for persons with disorders of consciousness : a position statement of the American Congress of Rehabilitation Medicine and the National Institute on Disability, Independent Living and Rehabilitation Research Traumatic Brain Injury Model Systems. Archives of physical medicine and rehabilitation.
• Lefaucheur, J. P., Antal, A., Ayache, S. S., Benninger, D. H., Brunelin, J., Cogiamanian, F., ... & Paulus, W. (2017). Evidence-based guidelines on the therapeutic use of transcranial direct current stimulation (tDCS). Clinical Neurophysiology, 128(1), 56-92.
• Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD. (Eds.). Brain injury medicine: principles and practice. Demos Medical Publishing. 2012.
• 김대영. (2020). 장기 의식장애. 대한신경과학회지, 38(1), 9-15.

혼돈 평가 프로토콜(The Confusion Assessment Protocol, CAP)은 외상성 뇌손상 후 지남력과 인지기능에 대한 객관적인 평가와 초기 혼돈 상태의 증상들에 대한 임상가에 의한 평가를 결합한 것이다. CAP는 외상성 뇌손상 후 초기 회복에 대하여 알아볼 목적으로 Mark Sherer, Risa Nakase-Thompson, 그리고 Stuart A. Yablon에 의해 개발되었다. 이 평가 도구는 현재까지도 개발 초기 단계에 있으며 여러 연구 진행중이다.

CAP은 PTCS의 광범위한 증상들을 평가하기 위해 개발되었다. CAP을 구성함에 있어, PTA와 섬망을 평가하기 위해 예전에 사용되었던 척도들이 적용되었다. GOAT(Galveston Orientation and Amnesia Test; Levin, O’Donnell, & Grossman, 1979), ABS(Agitated Behavior Scale; Corrigan, 1989), DRS-R (Delirium Rating Scale – Revised; Trzepacz, Mittal, Torres, Kanary, Norton, & Jimerson, 2001), CTD(Cognitive Test for Delirium; Hart, Levenson, Sessler, Best, Schwartz, & Rutherford, 1996)와 TOTART (Toronto Test of Acute Recovery from TBI; Stuss et al., 1999) 등이 이 척도에 포함되어 있다. CAP은 PTCS의 일곱 가지 주요 증상들을 평가하며 (1) 지남력 장애, (2) 인지 장애, (3) 불안, (4) 감정의 기복, (5) 야간 수면 장애, (6) 주간 각성 시간의 감소, (7) 정신병적 증상이 해당한다.

CAP은 우선 연구 평가 도구로 개발되었다. CAP으로 평가된 증상들이 명백한 임상적인 관련성을 갖는 것이 입증되었으나, 임상적 유용성은 앞으로 더 밝혀져야 하는 단계에 있다.

환자는 조용한 방에서 가능한 방해 받지 않는 환경에서 평가되어야 하고, 다른 신경정신학적 평가처럼, 검사자는 시작 전에 어느 정도의 친밀한 관계를 형성해야 한다. 일부 혼돈 상태의 환자들은 매우 짧은 검사만 수행할 수 있다. 그러한 환자들을 위하여 같은 날 평가를 나누어서 적용하는 것을 고려할 수 있다. 전형적인 환자들을 대상으로 한 혼돈 평가 프로토콜(CAP) 검사는 30분 이하의 시간이 소요된다.

CAP의 일부에는 대체 양식 (CTD 각성, CTD 시각적 기억력 검사, CTD 이해력 검사)이 있다. 이 양식들은 CAP을 연속적으로 적용할 때 대안으로 사용되어야 한다. 환자가 CAP 항목에 반응하지 못한 경우 가장 낮은 점수를 부여한다. 만약 환자가 초초 혹은 졸음으로 인해 검사 항목이 중단될 경우 가장 낮은 점수를 부여한다.

프로토콜에 나오는 대로 환자들에게 평가 항목들을 읽어준다. 수 거꾸로 세기 항목의 경우 단서 제공(20, 19, 18)이 허용된다. 이 외의 다른 경우에는 단서 제공은 허락되지 않는다. 항목들은 정확 혹은 부정확으로 점수를 기록하며, 부분 점수는 없다. 수 거꾸로 세기에서 단서가 제공되었을 때, 환자가 17을 선택하고 1까지 거꾸로 센다면 정확으로 점수를 기록한다. 일부 환자들은 보속증을 암시할 수 있는 반응을 계속 보여주기도 한다. 예를 들어 그 환자는 20까지 세고 나서 20까지 세는 것을 다시 시작할 수도 있다. 이런 상황이 처음으로 일어난 경우, 환자에게 오직 한번만 수행되어야 한다고 지도해주어야 한다. 연이어 반복할 경우 오류로 기록한다.

지시 사항을 읽은 후, 한 세트의 문자를 환자에게 들려준다. 환자는 평가자로부터 명확히 전달되는 한 어떤 형태(손 들기, 고개 끄덕이기, “네”라고 말하기 등)로든 자신이 문자 H를 들었다는 것을 나타낼 수 있다. 맞힌 개수(명확하게 확인된 경우)만 계산하고 2를 곱한다. 다음으로 틀린 개수(부정확하게 확인된 경우, 반응성을 보였지만 H이외의 단어를 말한 경우)를 계산한다. 각성 점수(Vigilance score)는 맞은 개수에 2를 곱한 것에서 틀린 개수를 빼서 계산한다. 즉 점수는 {(맞힌 개수 X 2) – 틀린 개수}이다.

GOAT는 표준 방식으로 적용된다. 추가적인 정보는 Levin, O’Donnell, and Grossman (1979)의 논문에서 확인 가능하다. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/501342/

5개의 평범한 물체의 사진을 환자에게 보여준다. 각각의 사진은 3초 동안 보여준다. 짧은 지연을 만들기 위해 CTD 이해력 검사가 수행된다. 그 후, 10개의 물체의 사진을 환자에게 보여준다. 이 10개의 사진에는 이전에 보여준 5개의 사진이 포함되어 있다. 어느 사진이 이전에 본 것인지를 환자에게 질문한다. 환자는 어떤 방식으로든 대답할 수 있다. 이전에 제시된 사진을 맞춘 경우와 새로운 사진을 알맞게 인식한 각각의 경우마다 1점씩 부여한다. 가능한 최고 점수는 10점이다.

프로토콜 지시 사항에 명시된 것처럼, 4개의 질문을 환자에게 읽어준다. 평가자가 명확하게 확인할 수 있는 한, 환자는 어느 방식(고개 끄덕이기/흔들기, 네/아니오 라는 말, 엄지 손가락 올리기/내리기 등)으로든 네 혹은 아니오 라고 표현할 수 있다. 일부 환자들은 네/아니오 라고 반응하기 보다는 질문에 대한 토론을 시도할 수 있다. 평가자는 네 혹은 아니오 라고 반응하도록 단호하게 설명해주어야 한다.

ABS는 Corrigan(1989)에 의해 설명된 대로 적용된다. CAP을 사용하여 점수를 매길 때, ABS 평가는 간호사와 치료사들에 의한 입력과 CAP이 시행되는 8시간 동안 환자와 함께한 평가자의 직접적인 관찰이 기초가 되어야 한다. 경험이 없는 새로운 평가자가 초기 몇몇 환자들을 평가할 때 더 경험 있는 평가자가 평가를 함께 하는 것이 도움이 된다.

감정적 기복, 지각 장애, 환각, 망상, 사고 과정 이상과 같은 항목들은 DRS-R에서 차용되었다. DRS-R 수면 장애 항목은 야간 수면 양상에 대하여 평가하도록 수정되었으며, 주간의 각성 수준을 평가하기 위해 새로운 항목이 개발되었다.

점수는 프로토콜의 마지막 장에서 산출된다. TOTART 항목에 대한 정확한 수행에 항목의 난이도에 근거하여 각기 다른 점수가 부여된다. 틀린 수행의 경우 0점이 주어진다. 점수는 Cognitive Test for Delirium (CTD) 각성 점수로 주어진다. CTD 각성 점수는 {(맞힌 개수 X 2) – 틀린 개수}로 산출된다. CTD 이해력 검사와 CTD 기억력 검사는 비슷한 방식으로 점수가 부여된다. 인지 점수는 합산되어 최고 합계는 28점이다. 합계가 18점 미만인 것은 혼돈 상태을 나타내기에 충분한 인지 장애의 중증도임으로 해석하며, 이러한 합계는 혼돈의 한 증상으로 간주된다. 만일 인지 합산 점수가 18점 미만이라면 인지 장애의 맨 오른쪽 칼럼에 1을 기재해야 한다.

지남력 상실은 GOAT으로 판단된다. GOAT 오류 점수가 24점 초과(GOAT 점수 76점 미만을 나타내는)시 지남력이 손상되었음을 나타내며 지남력 항목의 오른쪽 칼럼에 1을 기재해야 한다.

초조(불안)는 ABS로 평가된다. 17점 초과는 심각한 불안 상태임을 나타내며 초조 항목의 오른쪽 칼럼에 1이 기재되어야 한다.

감정의 기복은 첫 번째 임상가에 의한 평가 항목으로 평가된다. 이 항목에서 1 혹은 2로 평가되는 것은 심각한 기복이 있음을 나타내며 오른쪽 칼럼에 1이 기재되어야 한다.

수면 장애는 두 번째 임상가에 의한 평가 항목으로 평가된다. 2 혹은 3점은 심각한 수면 장애를 시사하며 이 항목의 오른쪽 칼럼에 1이 기재되어야 한다.

주간 각성 시간의 감소는 세 번째 임상가에 의한 평가 항목으로 평가된다. 2 혹은 3점은 주간 각성 시간이 유의미하게 감소함을 나타내며 이 항목 오른쪽 칼럼에 1이 기재되어야 한다.

정신병적 증상은 4~6번째 임상가에 의한 평가 항목으로 평가된다. 4번째 항목(지각 장애와 환각), 5번째 항목(섬망) 혹은 6번째 항목(사고 과정 이상)에서 각기 1, 2, 혹은 3의 점수를 받는 것은 정신병적 증상이 있음을 나타내며 이 항목 오른쪽 칼럼에 1이 기재되어야 한다.

혼돈에 대한 7가지 증상에 1혹은 0점이 각각 주어지고, 이 점수들이 합산된다. CAP 합산 점수가 4이상인 것은 환자가 PTCS에 있음을 나타낸다. CAP 합산 점수가 3점이고 만일 세 개의 증상 중 하나가 지남력 장애라면, PTCS에 있음을 나타낸다.

CAP는 여전히 개발의 초기 단계에 있고 특정 신뢰도 연구는 아직 수행되지 않았다. 하지만, 2개의 CAP 항목(수면 장애와 각성/주간 졸림)을 제외한 모든 항목들이 이미 개발된 척도들이다. 이 척도들의 신뢰도에 대한 데이터가 CAP에도 적용될 수 있을 것으로 보인다.

Sherer, Nakase-Thompson와 Yablon 등은 2003년 중등도 혹은 중증 외상성 뇌손상 환자 62명을 대상으로 연구한 결과, 44명의 혼돈 상태의 환자들 중, 38명은 섬망에 대한 평가기준에도 일치하였고 40명의 섬망 환자들 중, 38명의 환자들은 혼돈 상태의 평가 기준에도 일치하여 전반적으로 87%의 일치를 보여주었다.

현재의 타당성 데이터는 예비 단계의 것으로 이 연구 결과들은 검정하고 확대하기 위해 추가적인 연구가 필요한 상태이다. CAP를 통하여 환자 혼돈의 광범위한 증상들을 구체적으로 발견할 수 있다면 주의력 재활치료의 방향을 수립하는데 도움이 될 수 있다.

• Sherer, M. (2004). The Confusion Assessment Protocol.
  The Center for Outcome Measurement in Brain Injury.
  
  http://www.tbims.org/combi/cap

외상 후 혼돈 상태(PTCS)는 종종 의식장애에서 벗어난 후에 나타나지만, 외상성 뇌손상의 모든 중증도 단계에서 나타날 수 있다. 역사적으로 일부에서는 이 단계의 회복 상태를 지칭하기 위해 외상 후 기억상실(Post-traumatic amnesia, PTA)이라는 용어를 사용하였으며, 외상 후 기억상실(PTA)은 외상성 뇌손상에 따른 전향적 기억상실과 지남력 상실과 같은 임상적인 장애를 나타내기 위해 더 많이 사용된다. ACRM Brain Injury Confusion Workgroup이 정의한 바와 같이, 외상 후 혼돈 상태(PTCS)는 의식, 인지 기능, 행동 조절, 일상과 사회적 관계에서 안전하고 독립적인 수행능력과 같은 다양한 영역을 포함한다. 외상 후 기억상실(PTA)의 특징인 기억력과 지남력의 손상은 외상 후 혼돈 상태(PTCS)의 사례 정의에 포함되어 외상 후 혼돈 상태(PTCS)의 한 요소로 간주되어야 한다고 2020년 ACRM Brain Injury Interdisciplinary Special Interest group의 Confusion Workgroup은 제언하였다.

외상 후 혼돈 상태(PTCS)의 정의는 PTCS의 특징과 회복 과정이 외상성 뇌손상에만 해당되며, 섬망 혹은 급성 혼돈 상태에 대한 기존의 진단 기준과는 차이가 있다. 외상 후 혼돈 상태(PTCS)의 정의는 American Psychiatric Association에서 발간한 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fifth Edition) 기준에 기술되어 있듯이 모든 형태의 섬망에서 공통적으로 나타나는 주요 특징들인 집중과 인식의 장애, 동요, 인지기능 장애와 같은 특징을 포함한다.

	외상 후 혼돈 상태(PTCS)	섬망
정의	ACRM Brain Injury Confusion Workgroup : 4가지 핵심 양상 ① 집중력 장애 ② 지남력 장애 ③ 기억력 장애 ④ 행동적 징후의 뚜렷한 기복 5가지 핵심 양상 ① 정서장애 및/또는 행동조절장애 ② 수면각성주기 조절장애 ③ 망상 ④ 지각장애 ⑤ 작화증	DSM-5 : A. 주의의 장애(즉, 주의를 기울이고, 집중, 유지 및 전환하는 능력 감소)와 의식의 장애(환경에 대한 지남력 감소) B. 장애는 단기간에 걸쳐 발생하고(대개 몇 시간이나 며칠), 기저 상태의 주의와 의식으로부터 변화를 보이며, 하루 경과 중 심각도가 변동하는 경향이 있다. C. 부가적 인지장애(예. 기억결손, 지남력장애, 언어, 시공간 능력 또는 지각) D. 진단기준 A와 C의 장애는 이미 존재하거나, 확진되었거나, 진행 중인 다른 신경인지장애로 더 잘 설명되지 않고, 혼수와 같이 각성 수준이 심하게 저하된 상황에서는 일어나지 않는다. E. 병력, 신체 검진 또는 검사 소견에서 장애가 다른 의학적 상태, 물질 중독이나 금단(즉, 남용약물 또는 치료약물로 인한), 독소 노출로 인한 직접적 ㆍ생리적 결과이거나, 또는 다중 병인 때문이라는 증거가 있다.
양상	- 기억 부호화(encoding) 단계가 손상된 전향적 기억상실은 PTCS의 두드러진 특징임. - 점진적으로 더 높은 회복 단계로 발전하는 상태 - 상위, 하위 경계가 있음.	- 반면에 섬망에 대해서는 DSM-5 및 다른 진단 기준에서 전향적 기억상실을 크게 강조되고 있지 않음. - 기존 신경인지장애는 배제함. - 회복, 호전과 악화 반복, 혹은 심각한 예후의 전조 등 다양한 방향을 나타냄. - 상위, 하위 경계가 없음.

ACRM Brain Injury Confusion Workgroup이 개발한 정의에 따르면 외상 후 혼돈 상태(PTCS)는 네 가지 필수 중요 특징들, 즉 집중력 장애, 지남력 장애, 기억력 장애, 인지 행동적 징후의 뚜렷한 기복을 포괄하는 임상 상태이다. 이러한 주요 특징들은 PTCS의 모든 환자에게서 나타나지만 중증도와 회복의 시간적 추이는 달라질 수 있다. 또한, 정서장애 및/또는 행동조절장애, 수면각성주기 조절장애, 망상, 지각장애, 작화증과 같은 5가지 연관 양상들을 나타낼 수 있다. 이러한 증상들은 주요 특징들에 더하여 다양한 빈도와 중증도를 나타낼 수 있다.

외상 후 혼돈 상태(PTCS)는 외상 직후 또는 의식장애 상태 또는 더 높은 의식 수준에서 의식 수준이 변화할 때 발생할 수 있다. 혼수, 식물 상태, 최소의식상태(MCS) 등 의식장애 상태에서 의식을 회복하는 환자의 경우 외상 후 혼돈 상태(PTCS)의 하위 경계는 최소한 기본적인 기능적 의사소통 및/또는 간단하고 의미있는 환경과의 상호 작용을 회복하는 것이다. 의식을 회복하는 시기는 일부 환자에서 불명확하거나 기복이 있을 수 있다. 외상 후 혼돈 상태(PTCS)의 상위 경계는 외상 후 혼돈 상태(PTCS)의 4가지 핵심적인 양상과 5가지 연관 양상에서 유의미한 회복을 하는 것이다.

혼수, 식물 상태, 최소의식상태와 같이, 외상 후 혼돈 상태(PTCS)의 기간은 뇌손상의 정도에 따라 매우 다양하고 짧게는 몇 분, 몇 분에서 몇 시간, 길게는 몇 주 혹은 몇 개월까지 지속된다. 외상 후 혼돈 상태(PTCS)의 중증도와 지속기간은 병태생리학적 소견, 이차 합병증, 나이와 인지적 상태와 같은 다양한 요인에 의해 결정된다. 지속기간이 길어지고 증상이 심하면 더욱 악화된 인지장애가 장기화될 수 있다.

외상 후 혼돈 상태(PTCS)에 있는 환자는 집중력, 지남력, 기억, 행동의 일관성의 장애가 매우 심하여 독립적인 기능 수행에 제한이 있다.

현시점에서 환자가 외상 후 혼돈 상태(PTCS)에서 벗어났다는 것을 나타내기 위해 어느 정도까지의 개선을 보여주어야 하는지는 합의된 바가 없다. ACRM의 Confusion Workgroup은 외상 후 혼돈 상태(PTCS)에서 회복되었다는 근거로 몇 가지 예시들을 제시하였다. (1) 안전 염려 없이 8시간까지 집에 머무를 수 있음, (2) 낯선 사람이 부정적인 말로 경미하게 짜증을 유발했는데도 불구하고 그 사람과 적절한 대화를 수행할 수 있음, (3) 화재나 다른 안전 문제없이 간단한 식사를 준비할 수 있음

외상 후 기억상실(post-traumatic amnesia, PTA) 평가는 PTA가 치료될 때까지 검증된 도구를 사용하여 연속적으로 수행되어야 한다고 지침에서 권고하였다. (INESSS-ONF-C)

현재까지 개발된 척도 중 PTCS 환자에서 관찰되는 신경행동학적 장애의 주요 및 연관된 특징들을 전반적으로 평가할 수 있는 척도는 없다. 가장 적절한 두 가지 척도는 CAP과 DRS-98이다. CAP은 임상가에 의한 평가와 객관적인 인지 평가를 포함한다. 인지 평가는 언어성 명시적 기억(verbal declarative memory)을 평가할 수 없으므로 제한이 있다. 비록 현시점에서는 여러 한계점이 있지만, ACRM Brain Injury Confusion Workgroup은 CAP이 외상 후 혼돈 상태(PTCS)를 진단하는데 있어 최선의 척도로 평가하고 있다.

표. PTCS의 2개 이상의 인지기능을 평가하는 복합 층적도구 비교(Arch Phys Med Rbil)

• Baird A, Papadopoulou K, Greenwood R, Cipolotti L. Memory function after resolution of post-traumatic amnesia. Brain Inj. 2005 Sep;19(10):811-70.
• Bayley M, Swaine B, Lamontagne ME, Marshall S, Allaire AS, Kua A, Marier-Deschênes P, et al. INESSS-ONF Clinical Practice Guideline for the Rehabilitation of Adults with Moderate to Severe Traumatic Brain Injury. Toronto, ON: Ontario Neurotrauma Foundation, 2016.
• Stuss DT, Binns MA, Carruth FG, Levine B, Brandys CE, Moulton RJ, Snow WG, Schwartz ML. The acute period of recovery from traumatic brain injury: posttraumatic amnesia or posttraumatic confusional state? J Neurosurg. 1999 Apr;90(4):635-43.
• Sherer M, Katz DI, Bodien YG, Arciniegas DB, Block C, Blum S, Doiron M, Frey K, Giacino JT, Graf MJP, Greenwald B, Hammond FM, Kalmar K, Kean J, Kraus MF, Nakase-Richardson R, Pavawalla S, Rosenbaum A, Stuss DT, Yablon SA. Post-traumatic Confusional State: A Case Definition and Diagnostic Criteria. Arch Phys Med Rehabil. 2020 Nov;101(11):2041-2050.

*외상 후 기억상실(post-traumatic amnesia, PTA)과 관련된 초조(agitation)와 혼돈(confusion)을 최소화하기 위해 외상성 뇌손상 환자는 PTA에서 회복될 때까지 안전하고 감독이 되는 환경이 제공되는 것이 필요함 (INESSS-ONF-C)

• 급성기 환자에게 통증과 불편감을 주는 주요소 확인 및 중재

• 조용하고 일관된 환경 제공, 과잉자극지양 (INESSS-ONF-C)
  →저자극 병실이 도움이 됨. (INESSS-ONF-C)
• (가능한) 일대일 감독, 일관되고 훈련된 보호자 및 의료진 (INESSS-ONF-C)
• 환자의 특정 행동에 대한 일관된 대응
• 익숙한 루틴 제공
• 환자가 받아들일 수 있는 친숙한 정보를 제시 (INESSS-ONF-C)
• 자주 안심시키기 (INESSS-ONF-C)
• 가장 신뢰할 수 있는 의사소통수단 마련 (INESSS-ONF-C)
• 낙상 예방 침대 장치
  →큰 매트리스와 벽이 있는 모듈형 침대가 도움이 됨
• 안전을 위해 휠체어에 벨트 장착
• 이동성이 높은 환자는 자유롭게 이동할 수 있도록 함.
• 점진적으로 보행을 하는 환자는 붙잡지 않도록 함.
• 끈 억제대사용은 지양(INESSS-ONF-C), 필요시 복부 또는 장갑 억제대사용
• 환자가 방문자나 치료를 통해 초조함 또는 과도한 피로를 느끼는 경우 활동을 제한하고 필요에 따라 휴식을 제공 (INESSS-ONF-C)

• 외상 후 혼돈 상태(PTCS)에 대한 이해를 돕고 환자의 초조 증상이 유발되는 것을 최소화하는 방법을 교육 (INESSS-ONF-C)

• 약물 치료는 가장 낮은 유효 용량으로 시작해야 하며 내약성(tolerability), 임상 반응 및 상황의 긴급성을 기준으로 천천히 상향 조정하며 적절한 투약 기간과 용량을 제공 (INESSS-ONF-C)
• 약물치료의 목표를 명확하게 설정하고 이것을 약물 효능의 지표로 활용. 이러한 목표가 달성되지 않으면 약물 사용 중단을 고려 (INESSS-ONF-C)
• 새로운 약물을 추가하거나 용량을 변경할 때 한 번에 하나 이상의 약물 변경을 지양하고, 기존 약물에 하나씩 다른 약물을 추가하기보다는 중재할 신경전달물질의 타겟을 정해 최소화함으로써 약물의 효능 및 잠재적인 부작용을 보다 정확하게 평가 (INESSS-ONF-C)
• 특히, 각성(arousal)과 인식(awareness)을 향상시키기 위한 약물 치료의 경우, 영향을 관찰하기 위하여 한 번에 하나의 제제를 사용(ABA)하는 설계를 사용 (INESSS-ONF-C)
• 외상성 뇌손상 후 자기 인식(self-awareness)의 잠재적인 한계를 고려하여 가족 및/또는 중요한 다른 사람들과 함께 치료의 효과와 부작용을 모니터링하는 것이 유용할 수 있음 (INESSS-ONF-C)
• 외상성 뇌손상 후 인지, 행동, 정서 기능장애에 대한 약물 치료는 주의가 필요하며, 연구 결과에 따르면 신경이완제(neuroleptic), 항불안제 및 항경련제를 포함한 많은 약물이 뇌 손상 후 회복 지연과 연관이 있음 (INESSS-ONF-C)
• 외상성 뇌손상 후 심한 행동장애가 있는 경우 최선의 치료를 위하여 비약물적 중재와 약물적 중재의 조합이 필요할 수 있음. 중재 효과에 대한 혼돈을 줄이고 효과적인 중재 요소를 결정하기 위해 치료를 가능한 순차적으로 제공 (INESSS-ONF-C)
• SSRI&SNRI, CNS stimulant와 더불어 atypical antipsychotics 또는 수면장애에 대한 약물치료가 필요할 수 있음.

• Bayley M, Swaine B, Lamontagne ME, Marshall S, Allaire AS, Kua A, Marier-Deschênes P, et al. INESSS-ONF Clinical Practice Guideline for the Rehabilitation of Adults with Moderate to Severe Traumatic Brain Injury. Toronto, ON: Ontario Neurotrauma Foundation, 2016.
• Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD. (Eds.). Brain injury medicine: principles and practice. Demos Medical Publishing. 2012.

• 주호소와 의식상태, 인지, 정서, 행동, 감각운동 신경계 증상을 파악하고 그에 따른 포괄적인 기능적 상태를 파악
• 의식과 인지 관련하여 외상 당시 Glasgow coma scale (GCS) 점수를 확인
• 각 문제 목록 (Problem lists)의 발생일시, 기간, 강도 등
• 주호소 이외 수상 이후 발생한 내과적, 신경학적(Seizure 등), 정신적, 물질 오남용 동반 여부 (ONF-mTBI-C)
• 골절, 내부장기손상, 말초신경 손상 등의 외상 관련 동반 손상
• 수술 부위 관련 부작용 및 합병증에 대한 기록 확인과 관찰
• 이동성 (Mobility) 평가
• 불안, 초조, 우울증 동반 여부 평가

• 수상의 원인이 된 생체역학적 기전, 강도, 심각도 (환자로부터 혹은 목격자로부터 정보를 얻을 수 있음)
• 의식상실(LOC) 혹은 의식 변화(AOC)의 여부 및 기간
• 외상 후 기억상실 (PTA)의 여부와 기억 상실의 기간 (Period of amnesia) ; Galveston Orientation and Amnesia Test (GOAT) 활용
• 외상 후 인지 기능 회복 단계; Rancho Los Amigos Scale 활용
• 치료 과정; 내외과적, 재활의학과적으로 현재까지 진행된 치료과정에 대해 자세히 평가.

• 수상 전 환자의 인지 기능 상태
• 수상 전 환자의 물질 (술, 마약, 담배, 약물 등)의 이용력 (ONF-mTBI-C, INESSS-ONF-C)
• 수상 전 질병력 (심혈관계, 당뇨, 암, 뇌졸중, 관절염, 고혈압, 신경계질환, 알러지 여부, 고지혈증, 고호모시스테인혈증, 두통 등)
• 동반질환, 위험인자 (재활 과정에 영향을 줄 수 있는 질환 포함)
• 수상 이전 수술 및 외상의 과거력
• 수상 이전 과거부터 잔존하던 장애와 원인질환
• 생활습관, 심리적 상태

• 직업, 병전 성격, 교육연한, 경제상태, 종교, 여가, 성생활, 법적 문제
• 가정환경 및 생활환경 (주거지, 가옥구조 등)
• 가족 및 교우관계, 동거인
• 사회적 지지

• 가족 구성원의 병력, 유전적 질환 여부, 가족지지 체계
• 환자의 부모 형제의 사망 시기 및 원인, 비슷한 질환의 유무 (심혈관계, 당뇨, 암, 뇌졸중, 관절염, 고혈압, 신경계 질환 등)
• 환자 동기, 주변 지원, 인지기능 [자기 인식 (self-awareness), 실행 및 기억력 등] 평가

* 뇌진탕에 따른 신체화, 인지/의사소통 및 정서/행동 증상은 증상이 해결될 때까지 처음 방문뿐 아니라 후속 방문에서도 표준화된 평가 척도를 사용하여 기록하는 것이 도움이 됨 (ONF-mTBI-C)

• 1. 이름 :
• 2. 나이 : 세. 성별 : (남 / 여)
• 3. 키 : , 체중 : Kg
• 4. 보험유형 :
• 5. 우세손 : (Rt / Lt)
• 6. 주 간병인 : (), 주 의사결정인 : ()

* 뇌진탕에 따른 신체화, 인지/의사소통 및 정서/행동 증상은 증상이 해결될 때까지 처음 방문뿐 아니라 후속 방문에서도 표준화된 평가 척도를 사용하여 기록하는 것이 도움이 됨 (ONF-mTBI-C)

• 1. 이름 :
• 2. 나이 : 세. 성별 : (남 / 여)
• 3. 키 : , 체중 : Kg
• 4. 보험유형 :
• 5. 우세손 : (Rt / Lt)
• 6. 주 간병인 : (), 주 의사결정인 : ()

• 1. 주호소 :
• 2. 뇌손상 발생 시점 : 년 월 일
• 3. 수술일 : 년 월 일
• 4. 의식상태 :
  
  - Mental status :
  - 3-step obey(), T/P/P(//)
  - GCS score (수상시점:, 의뢰시점:)
• 5. 포괄적 기능적 상태 :
  

  	독립적	최소도움	중등도도움	최대도움
  식사하기
  개인위생
  목욕하기
  용변처리
  옷입기
  배뇨/배변 조절	/	/	/	/
  이동

  
  
• 6. 식이 평가 :
  
  - 현재 유지 중인 식이 종류()
  삼킴곤란 (유/무), 사레 걸림 (유/무)
• 7. 언어 평가 :
  
  - Aphasia ( + / - ) Dysarthria ( + / - )
  - Comprehension ( + / - ) Fluency ( + / - ) Repetition ( + / - ) Naming ( + / - )
  - Reading ( + / - ) Writing ( + / - )
• 8. 운동성 :
  
  - Head control(), Roll over(/)
  - Sitting balance static/dynamic( / )
  - Standing balance( / )
  - Gait :
• 9. 보조기 및 의지 : ()
• 10. 기타 문제목록 :
  
  - 내과적 :
  - 외상 및 외과적 :
  - 신경학적 :
  - 정서적 :
     불안, 초조 증상 (+ / -)
     우울 증상 (+ / -)

• 1. 수상 원인 및 가전 :
• 2. 의식 상실(LOC) 혹은 의식 변화(AOC)의 여부 : ()년
• 3. 외상 후 기억상실(Post traumatic amnesia) : (Y / N)
  - 외상 후 기억상실 기간 :
  - Galveston Orientation and Amnesia Test (GOAT) : ()
• 4. 환자의 수상 후 인지 기능
  
  Rancho Los Amigos 인지기능척도 : Level()
• 5. 수상 직전 환자의 의식 상태 및 물질 섭취력 (술, 약물 등)
  
  (
• 6. 수상 후 주요 치료 과정
  
  (

• 1. DM/HBP/Tbc/Hepatitis (///)
• 2. Operation History ()
• 3. Seizure History ()
• 4. Medication History ()
• 5. Allergy ()
• 6. Smoking (), Alcohol ()
• 7. Family History :

1.직업:	7.성생활:
2.병전 성격:	8.법적 문제:
3.교육연한:	9.주거지:
4.경제 및 재정 상태:	10.가옥구조:
5.종교:	11.동거인:
6.여가 및 취미:	12.주 보호자:

• Ontario Neurotrauma Foundation (ONF) 뇌진탕/경도 외상성 뇌손상 가이드라인 3판